“是”或“否”（有：个哥哥个弟弟个姐姐个妹妹）
亲子关系模式
①家长为尊②朋友相待③儿女最大
家庭居住环境
①很好②较好③一般④差
3．学习经历
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
师生关系
同伴关系
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
强势弱势和谐
母亲
继父母
养父母
爷爷奶奶
家庭教养氛围
①民主②宽严有度
③严厉④忽视放任
家长教育方式
1说教为主②有时打骂
③比较随意④任其发展
家庭组织结构
1、单亲；2、父母离异；3、再婚；（与生活）
4、留守（与生活）；5、隔代抚养（与生活）；6、寄养（与生活）
是否是独生子女
心理健
康状况
（心理教师评价）
1、人格完整
6、自我评价正确
心理状况评价
1、心理健康
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、一般心理问题
3、情绪健康
8、心理行为符合年龄特征
3、严重心理问题
4、意志健全
4、心理障碍
5、适应能力强
5、心理疾病
采用的
心理测验
自评表：
1、
2、
3、
他评量表：
1、
2、
3、
心理分析
导致心理问题的主要原因：
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
影响学生个人生活的重大事件
亲人去世
家庭成员变动（父母离异等）
人际关系紧张
（与教师、同学等）
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
成功及获奖经历
1
2
3
4
失败经历
1
2
3
4
主要心理困惑及烦恼：
5．心理测验结果（请将心理测评软件的测评报告附在本页之后）
学生心理健康档案
填写时间：填写人员：
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
入学时间
家庭住址及联系方式
性格类型
1内向②外向③不确定
④以外向为主⑤以内向为主
气质类型
1胆汁质②多缺陷
A有( )
B无( )
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业、职务
联系方式
家庭关系中角色
心理干预及转介：
心理成长跟踪记录：
1、
2、
3、
4、
5、
说明：1、学生入学时建立统一的心理档案，心理教师通过调阅心理档案可找出可能出现的问题，重点关注存在心理问题的学生，以便通过心理疏导和团体辅导等方式对学生进行正确的引导。
2、遵循保密原则。心理档案会触及学生的隐私，因此在学生档案的建立和管理过程中应予以保密，特别是那些涉及学生心理健康发展的内容不许公开，在学生档案的使用过程中，无关人员不得随意查阅。