班级：姓名：
学生心理档案
1．基本情况
姓名班级性别出生年月日
民族籍贯血型健康状况
家庭住址
寄住住址生理缺陷
兴趣与特长个人病史
2．家庭情况、
学历你对他 ( 她) 的喜爱程度
研
究爱好与个性
称谓姓名年龄初高大职业较无不
生中中学特长特点喜爱
以喜爱所谓喜爱
上
父
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
是否独生子女是（）否（）
家庭气氛宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）
亲子关系家长为尊（）朋友相待（）儿女最大（）
直接监护、教育者
教育方式说教为主 ( )有时打骂（）比较随意（）任其发展（）
3．学生的学习状况
学业成绩优秀（）较为优秀（）一般（）较低（）低（）喜爱科目
习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）
思想品德好（）较好（）一般（）较差（）
人际关系好（）较好（）一般（）较差（）
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
与教师 . 同学人际关
系变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与能力
性格内向（）以内为主（）以外为主（）外向（）不确定（）气质胆汁质（）多血质（）粘液质（）抑郁质（）混合（）
兴趣
心理
理想明确且强烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不强烈无法判断（）
（）（）（）
班级心理辅导记录
辅导地点：
辅导时间： 班主任：
学生 性 备 班级 别
年龄
姓名 注
辅导缘由 ：
初步分析 ：
辅导过程 ：
辅导效果 ：
辅导感悟 ：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。

成姓名
员
性别
列
表班级
团体简介
咨询次数第次备注
咨询缘由：
咨询过程：
咨询效果：咨询感悟：咨询员：
心理咨询记录 ( 面询 )
年月日自时分始，时分结束。

学生姓名
咨询次数第
班级
次备注
性别年龄
咨询缘由：学生自述：
初步分析：咨询过程：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：序号时间来访对象事由概述备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。

教师姓名性别学历职业备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。

沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。

家长姓名性别学历职业
学生姓名班级性别年龄备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。

沟通感悟：
咨询员：。