胎次
①一胎□ ②二胎□ ③三胎□ ④四胎□ ⑤五胎以上□
与入户人关系
姓名
性别
民族
公民身份号码
户籍地址
父亲
母亲
相关情况
说明
申请人签名：联系电话：
粘
贴
出
生
医
学
证
明
附
页
派出所
意见
户籍民警：年 月 日
所 长： 年 月 日（盖章）
出生入户申请表
受理单位
受理时间
年月日
申请人
基本信息
姓名
性别
民族
与入户人员关系
公民身份号码
户籍 地址
被申请人基本信息
姓名
性别
民族
出生日期
证明
①《生育服务证》□②《生育证》□ ③缴款收据□
④《征收社会抚养费处理决定书》□ ⑤计划生育卡片□
生育
状况
①合法生育□
②非婚生育□ ③超计划生育□ ④无计划生育证明□