心内科前十大疾病诊疗常规遵义市红花岗区人民医院目录一、高血压病二、心绞痛三、急性心肌梗死四、急性心力衰竭五、慢性心力衰竭六、心源性休克七、阵发性室上速八、心房颤动九、瓣膜性心脏病十、心肌病一、高血压诊疗常规高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。

3、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。

常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。

也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。

约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。

体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。

心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。

肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。

眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。

4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。

可进一步查眼底、超声心动图等。

5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。

6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。

需与继发性高血压鉴别。

肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。

7、高血压的治疗：[一般治疗]•如果超重则减轻体重•限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如，24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。

对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)•增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟）•限制钠盐摄入少于每天6g•保证摄入足够的钾（大约每天90mmol）•保证摄入足够的钙和镁•戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康[抗高血压药物治疗]如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡啶类）心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI对伴随症状有好处适应症药物心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇类）糖尿病（1、2型）合并蛋ACEI（优选），钙离子拮抗剂白尿糖尿病（2型）小剂量利尿剂脂质代谢障碍α-受体阻滞剂原发性房颤β-受体阻滞剂心衰卡维地尔（α-β受体阻滞剂），氯沙坦（血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂）甲状腺机能亢进β-受体阻滞剂偏头疼β-受体阻滞剂（非心脏选择），钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）心肌梗死钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）骨质疏松症噻嗪类术前高血压β-受体阻滞剂前列腺病α-受体阻滞剂ACEI肾功能不全（除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl）二、心绞痛的诊疗常规[诊断标准]1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

1）稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。

2）初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。

有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。

3）恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。

可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。

2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。

1）卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。

不易被硝酸甘油所缓解。

2）变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。

为冠状动脉发生痉挛所致。

3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。

4）梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。

3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。

4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。

包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。

冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。

[心绞痛严重程度分级诊断]根据加拿大心血管病学会分为四级：Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。

仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。

快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限。

步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。

静息时可发生心绞痛。

[心绞痛的鉴别诊断]急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。

[心绞痛的治疗]一、发作时治疗休息：发作时立即停止活动，症状即消失。

药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。

二、缓解治疗一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。

消除诱因：避免情绪激动。

必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。

治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。

药物治疗：用药原则：以选用受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。

1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。

单硝酸异山梨醇酯（长效消心痛制剂）20-40mg口服，2次/日。

作用持续12小时。

硝酸甘油贴膜1贴，1次/日。

经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。

每贴含硝酸甘油25或50mg,24小时释放5mg或10mg。

2、受体阻滞剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。

3、钙通道阻滞剂主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。

4、抗血小板聚集阿司匹林口服150-300mg,1次/日。

5、内科介入治疗和外科血管重建术[不稳定性心绞痛的药物治疗]3一般内科治疗：UA急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。

4药物治疗：1. 抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物，2. 急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3. 3天后改为小剂量50-100mg/d维持。

如存在过敏反应，4. 可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，5. 一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。

6. 抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。

常采用先静注5000U肝素，7. 然后以1000U/h维持静脉滴注。

静脉肝素治疗2-5天为宜，8.后可改为皮下肝素7500U 12h 一次，9. 再治疗1-2天。

可采用低分子量肝素（0.4ml bid IH）替代普通肝素。

10. 硝酸酯类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。

含1片无效，11. 可在3-5min之内追加1次,若连续含硝酸甘油3-4片仍不12. 能控制症状，13.需应用镇痛剂以缓解症状，14. 并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。

硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，15. 以后每5-10min增加5ug/min，16. 直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，17. 最高剂量一般不18. 超过80-100ug/min，19. 维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。

硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。

口服20. 药物硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。

21. -受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，22. 比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。

23. 钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，24. 为变异性心绞痛的首选用药。

地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，25. 故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。

对于一些心绞痛反复26. 发作，27.静脉滴注硝酸甘油不28. 能控制的患者，29. 也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，30. 使用方法为5-15ug/kg/min，31. 可持续静滴至24-48h。

(但美国心绞痛治疗指32. 南不33. 提倡用硝苯地平，而34. 用异博定和地尔硫卓)35. 他汀类调脂药：近年来的研究支持近早使用。

5介入治疗：（1）虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。

（2）心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。

（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。

可以选用介入治疗。

出院后的治疗：（1）随访1次/月，如病情无变化，随访半年即可。

（2）继续服阿司匹林、-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药。

在冠心病的二级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。

三、心肌梗死的诊疗常规一、定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。

是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。

二、临床表现：（一）先兆症状约1/3病人突然发病，并无先兆症状。

2/3病人发病前数日至数周可由胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

其中以初发心绞痛或原有心绞痛恶化，即不稳定心绞痛多见。

（二）症状缺血性胸痛与心绞痛相似但程度严重，难以忍受，有濒死感。

时间大于30分钟，数小时或更长，休息或含硝酸甘油不缓解。

少数表现为上腹痛，易误诊为急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊。

胃肠症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛呃逆，多见于下壁心肌梗死。

少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，见于老年人，有脑血管病变或糖尿病病人。