应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,由于药物容 易损伤肾脏 相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 1
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 2
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负 荷 剂 量 =vd (L/Kg) × 理 想 体 重
(Kg)×Css
Vd - 药物分布容积可从参考书查得
Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重肾功=能身不全高患者-合1理0用0药
肾功能不全患者的合理用药
肾功能不全患者合理用药
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全的概念和原因 3 肾功能不全患者用药调整 4 肾功能不全患者的用药原则
肾功能不全患者合理用药
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
肾功能不全患者合理用药
GFR：肾小球滤过率(glomeruar filtration rate)是指单位时间内两肾生 成滤液的量 正常成人为125ml/min左右。 衡量肾功能的指标。
肾功能不全患者合理用药
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌酐（ SCr ）:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全分期
2
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
肾功能不全患者合理用药
2
病例分析
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予 维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3 天，咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡 漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。
肾功能不全患者合理用药
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-20 19-10 <10
肾功能不全患者合理用药
3
Step3 确定负荷剂量
<177
178-445
445-707 >707
肾功能不全患者合理用药
肾脏疾病时药物排泄的变化
2
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖 苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增 加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。
包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺 胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；
3
调整原则
根据药代动力学的特点
维持足够的疗效
最大限度的减低副作用
调整方法
减少给药剂量
延长药物使用间期
减量加延长间期
透析后补充维持量
肾功能不全患者合理用药
3
肾功能不全患者的用药调整流程
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予 冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
肾功能不全患者合理用药
给药时间
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
肾功能不全患者合理用药
给药时间
肾功能不全患者药物调整原则和方法
尿素氮（ BUN ）：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早 期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、 高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率（CCr）：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于 50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、 高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患 （尿路结石、肿瘤压迫）等。
肾功能不全患者肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引 起的，肾小球严重破坏，使身体 在排泄代谢废物和调节水电解质、 酸碱平衡等方面出现紊乱的临床 综合症后群。
生物转化
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
消除
主要途径：经肾脏排泄 其他途径：经胆汁排泄，呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
肾功能不全患者合理用药
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
肾功能不全患者合理用药
引起肾功能不全的原因
2
1.肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾 结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、 坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。
肾功能： SCr BUN K+
透析前 795 34.69 5.49
透析后 297 9.7 3.9
肾功能不全患者合理用药
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精 神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天， 患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵 妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。