17
肾功能障碍时的用药原则
4
选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如： 重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素
两
必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功 能监测； 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调 整用药剂量
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
8
Step1 确定药物
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整 剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄， 则需要调整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上 的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒 性小或无肾毒性的药物
3
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
14
维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
15
Step 5 检查药物间的相互作用
肾功能不全患者的合理用药
概
述
1 2 3 4
肾脏对药物体内过程的影响
肾功能不全的分期
肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则
2
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸
收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分 代 排
布 谢 泄
有/无药理活性的代谢物 肾脏 胆汁 皮肤和肺 透析
主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
负荷剂量=vd (L/Kg) ×理想体重(Kg)×Css • Vd - 药物分布容积可从参考书查得 • Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 • 理想体重=身高-105
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Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
5
肾功能不全分期
2
分
期
CCr （ml/min)
BUN (mmol/L)
SCr (umol/L)
正常值 肾功能不 全代偿期
肾功能不全 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-120
80-51 50-20 19-10 <10
3.2-7.1
88.4-176.8
<177 178-445 445-707 >707
肌酐清除率（ml / 分） 体重（公斤） 140 年龄 K 血清肌酐值
1. 肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl 表示，K=72 2. 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85
Step3 确定负荷剂量
3

一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
3
检查正在使用的药物


减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
2014-4-16
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药物剂量调整总结
病史、体检、评价肾功能、选择药物 明确药物的通常起始量和维持量剂量 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次用量 or 增加用药间隔
3
监测
重新评价和调整剂量
3
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
4
肾脏疾病时药物排泄的变化
1
1. GFR ↓： 经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓； 2. 肾小管分泌功能改变： 尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分 泌↓。这类药物包括头孢菌素、 噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯 、磺胺药、磺酰脲类、非 甾体抗炎药、水杨酸盐等；

9
Step2 判断肾功能损害程度

3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR 分 期
CCr（ml/min) 80-120
正常值 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
80-51 50-20 19-10
<10
10
肌酐清除率的计算方法
3
计算血清肌酐值的 Cockoroft-Gault公式

3
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肾功能不全患者维持剂量调整举例 药物：头孢他啶
1. 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 2. 查找头孢他啶的药品说明书：
肾功能 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 尿毒症 CCr （ml/min） ≥80 50-80 30-50 ﹤30 ﹤5 剂量调整 1g Q8h 1g Q8h 1g Q12h 0.5g Q24h 0.5g Q48h
正 常
>9 20-28.6 >28.6
Hale Waihona Puke 6肾功能不全患者药物调整原则和方法
3
调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量
7
肾功能不全患者的用药调整流程
3

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