了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放 弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
富顺新区医院 拒绝或放弃医学检查告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历： 敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进 一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学 检查。 但是现在患者拒绝以下医学检查: 胃镜、大、小便常规、痰培养、大便漂浮查虫卵检查胃镜、大、小便 常规、痰培养、大便漂浮查虫卵检查 医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这 些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托 人等认真斟酌后决定。 1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚 至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。 2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不 良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。 3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器 官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至 全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。 4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增 加治疗费用。 5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其 他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查 的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并 且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒 绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医疗检查 对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险