劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：

××市工伤职工劳动能力鉴定
申 请 表

用人单位名称
：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别
：
2

××市劳动能力鉴定委员会制
单位名称 （1寸或2寸）
近 期
免 冠
照 片

联系人 电话
通信地址
职工姓名 性别
联系电话 受伤时间
是否参加工伤保险 工伤认定部位
通信地址
. 主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因

签字（盖章）：
年 月 日
3

用人 单位 意见
签字（盖章）：
年 月 日
4
查 体 记 录

诊 断
专家签名：
检查时间： 年 月 日
5

评 审 鉴 定 结 论 根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006） 表B 类别 级 条，鉴定为 级；
表B 类别 级 条，鉴定为 级。
劳动功能障碍程度最终鉴定为： 级
生活自理障碍程度为：
需要护理的项目：
专家签名：
年 月 日

劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
查， 同志劳动功能障碍程度为：
生活自理障碍程度为：

（章）
年 月 日
填 表 说 明

1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
6

劳 动 鉴 定 报 告 书
姓名 性别 出生年月
（1年内1寸正
面免冠照片）

参加工作时间 是否
在职
联系电话

工 作
单 位

何 种
疾 病
及 患
病 时
间 和
治 疗
情 况
7

指 定
医 疗
机 构
查 体
记 录

单位 意
见
（章）

年 月 日
8

医务 技
术 鉴定
专家 意
见

根据国家、省有关规定，经医学检查，综 合
确定 属 丧失劳动能
力。
专家：
专家：
组长：
（章）
年 月 日

劳动 鉴
定 委员
会办 公
室 审核
意见

根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组
意见，综合确定其属 丧失劳动 能
力。
（章）
年 月 日

注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳
动鉴定委员会办公室备案。