如何减少其他出血事件
• • • • • 切忌为取血化验反复穿刺 •密切监测血压 •溶栓后24小时尽量避免中心静脉臵管和动脉穿刺 •溶栓后24小时尽量避免留臵鼻饲管 •溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留臵导尿管
病情的观察、评估及用药注意事项
（一）对病情的监测与评估
1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压 低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。
卒中病人早期急诊治疗流程
• • • • • 检查入选/排除标准： 发病< 3 -4.5h，核对排除标准 NIHSS 评分, 体温, 血压, 血糖 CT: 排除出血及早期梗死征像 卒中专业医师的决定
知情同意
• 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 • 知情同意 • 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不 理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞 可能、并签字
对血压的要求和处理
• • • • • • • 溶栓前： 收缩压>185或舒张压>110， 可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min， 每10min可重复或加倍使用， 最大剂量300mg。 如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。
溶栓中和溶栓后对血压的要求和处 理
（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施
（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关 性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分>20分的患者其出血的概 率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分>25分应作为 溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞, 由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预 后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗 的适应症。 （8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP<185/110mmHg）是预防溶 栓后出血的重要条件。 （9）血糖：有研究示血糖>11.11mmol/l的患者使用t-PA后其颅内出血 率为25%，故有学者提出治疗前血糖>22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌 症。 （10）既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危 险因素。 （11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关； APTT过分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密 切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。
病情的观察、评估及用药注意事项
3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。
4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果 溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐， 停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。
5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源 性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组 织胺药物和糖皮质激素。

心理治疗 早期康复治疗
（一）溶栓并发症的预防和处理措施
1、颅内出血
2、血管再闭塞 3、缺血再灌注损伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施
颅内出血
1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区；
（4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内；
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出 血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易 压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺） • 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧 小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 • 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 • 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 • 已口服抗凝药INR>1.5 ;48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围) • 血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7 mmol/L • 血压:收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg
急性脑梗死静脉溶栓治疗
符长标
缺血半暗带
1 分钟
不同治疗时间的功能结局 (mRS 0-1)
急性脑梗死再灌注治疗的理由
早期恢复供血
缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
对策
静脉溶栓 动脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓 静脉溶栓转动脉去栓 传统抗凝、抗血小板等
溶栓中的特殊情况
• 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放 宽 • 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再 灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓 治疗
理 想 的 溶 栓 药 物
价格低
抵抗 PAI-1
给药 方便
远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
溶 栓 药 发 展 历 程
病情的观察、评估及用药注意事项
7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT
急查凝血功能
根据检查结果进行相应处理
病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 • 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 • 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究
溶栓中的特殊情况
• •心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激 酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相 比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月 时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)， 出血转化的发生率增加（44％VS.23%)。 • •月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验) • •妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经 验)
• • • • • 年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严 重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁 骨下或颈静脉）
相对禁忌症（二）
• • • • 血糖<2.78mmol/L,或>22.2 mmol/L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR>1.3 未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/或舒张压 >110mmHg • 并发癫痫发作 • 孕妇，哺乳 • 血小板<100,000/mL
病情的观察、评估及用药注意事项
6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。
病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项： 不可合并使用的药物：
普通肝素等其他抗凝剂
其他溶栓制剂
蛇毒等降纤制剂
后续其他治疗及溶栓并发症的处理
治疗原则 一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗
预防其他脑血管病常见合并症。 抗凝 抗栓 改善脑循环、促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理 脑保护
第三代 第二代 第一代
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药 • 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度 异性溶栓药 更快 • 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性 • 开通率较低 • 出血发生率较高 • 半衰期短（阿替普酶3-8 • 半衰期较长（瑞替普酶 分钟） 13-16分钟） • 给药方法复杂

静脉使用rt-PA(重组组织 型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一 得到FDA批准的治疗急性缺血 性脑卒中的药物治疗方法。
卒中病人早期急诊治疗流程
• 急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人 很快就到“ 提前向放射科预约CT • 确认: 症状发生<3 hours?静脉通道，急诊实验室 检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶 原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图, • 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预 约(放射科医师)

脑梗死静脉溶栓适应症
• 年龄18—80岁，性别不限
• 发病3（4.5h）以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严 重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像 学改变 • 临床明确诊断为缺血性脑卒中 ，必须和全脑缺 血（如晕厥）、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别
脑梗死静脉溶栓禁忌
rtPA使用方法
• •国际标准要求：
• • • • 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 •在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监 测 • •24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司 匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。
• 现有的数据未提示增加症状性出血的风险
• 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗
• 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（
或）低分子肝素 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10 天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻 度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不 能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。