完整住院病例（一）
08成人临本苏雅娜学号022
姓名:张日光
性别:男
年龄:73岁
婚姻:已婚
民族:汉
职业:农民
出生地:广东高要
住址:广东高要金渡大坑村
入院日期:2009-5-12
记录日期:2009-5-12
病史叙述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。

现病史：缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡医处予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来胃納、睡眠欠佳，小便减少大便正常，体重无明显变化。

既往史：过去体质较弱，有吸烟病史30余年。

否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及食物药物过敏史。

系统查询
1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。

2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。

3．消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。

个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件一舨。

婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。

育有一子一女，均健康。

家族史：父母均健在，2妹2弟，无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。

体格检查
T38℃， P 112次/min， R30次/min BP 100/70mmHg, Wt60kg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。

皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.5cm,质软，可移动，轻度压痛。

其他浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。

巩膜未见黄染。

角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 7 龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体II度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。

无皮下捻发感。

肺
望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。

听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外2.5cm外最明显。

未见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示。

右（cm）肋间左（cm）
2 Ⅱ 2
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
/ Ⅴ 10
锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向左下扩大。

听诊：心率112次/min，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。

心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。

未闻及心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等。

脉率112次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部
望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。

肝脏右肋缘下4 cm,剑突下6 cm,质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。

脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。

叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。

双肾区、肝区均有轻叩痛。

听诊；肠鸣音6次/min,无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。

外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。

巴彬斯基征阴性。

实验室检查
血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.
尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～5/HP,透明管型0～1/HP
摘要
患者，张日光，男，73岁，农民，因反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周，于2009年5月15日入院，缘患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予规矩抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡医处予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来胃納、睡眠欠佳，小便减少大便正常，体重无明显变化。

入院时体查：T38 0C，P 112次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。

颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率112次/ min,，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，桶状胸，肋间隙明显增宽两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。

初步诊断:1.慢性支气管炎急性发作
， 2. 慢性阻塞性肺气肿
3．肺源性心脏病
4．肺部感染
5. 龋齿 7
医师签名：苏雅娜。