有所减轻，吸烟40余年， 每日20支”。
认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。 但症状不等于疾病，应透过症状这个主观 感觉异常现象，结合所学医学知识去认识 疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌 握病史要点、精髓。
3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴 性体征。有补充核实病史意义。
二、鉴别诊断
将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出， 包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病 例的鉴别诊断：
1、支气管哮喘 2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液
三、进一步检查
为明确诊断和排除其他疾病所需进行的 检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。 如本病例 进一步检查
1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾 功能；4、痰培养＋药敏；5、心电图；6、 超声心动图

查 体 ： T37.5°C ， P110 次 / 分 ， R26 次 / 分 ， BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状 胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC12.1×109，N92%。
四、治疗原则：根据初步诊断制订的基 本治疗方案，有时只是初步的处理意见。 待进一步检查的结果后进行方案的修改 和完善。
本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧； 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱 抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张 剂）；4、控制右心衰（间断利尿）
5、支持对症治疗
病例1
病例2
女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，
随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉 呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。 为进一步诊治来诊。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮 鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。 心脏检查无异常所见。
4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特 殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在 病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断 帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。 上述病人辅助检查：血常规WBC12.1×109， N 92%。
分析
一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期
2、阻塞性肺气肿 ①、活动后气促10年 ②、体检肺气肿体征
3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 ①、右心扩大体征
②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉 怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下 肢水肿）
二、鉴别诊断 1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液
三、进一步检查 1、胸片 2、血气分析 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养＋药敏 5、心电图 6、超声心动图
四、治疗原则 1、持续低流量吸氧 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱
抗生素） 3、化痰、平喘（支气管舒张剂） 4、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗
一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期
㈡、诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰
加重，伴发热 ②、长期大量吸烟史 ③、双肺干湿性罗音 ④、中性粒细胞比例增高
上述病人查体 “ T37.5°C，P110次/分， R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表 淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静 脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音 弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻 及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖 搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流 征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳 性。双下肢水肿（＋＋）”。
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及 平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现 活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出 现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所 减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、 结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
内科病例分析
北京大学深圳医院 刘郁
病例分析目的
诊断和诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。
病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。
1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁， 咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下 肢水肿1周”。
辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异 常；血常规WBC5.6x109，N75%。
诊断：支气管哮喘
诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等 过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。
鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支 气管肺癌、变态反应性肺浸润。
进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼 吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。
2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上 述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘 息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所 缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心 悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少 尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以
来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可