见证单位
（盖章）
见证人员
（签字）
岗位ห้องสมุดไป่ตู้书号
检 测 机 构 填 写 栏
委托单与样品标识核对情况
□相符 □不相符
见证送检
情况
□见证 □未见证
不予接收理由
□信息不相符 □未见证送检 □数量不足 □其它：
委托编号
样品编号
收 样 人
收样日期
样品名称
规格型号
检测项目
检测依据
样品状态
特征描述
样品处置
要 求
要求完成时间
市政工程见证取样和送检委托单
施 工 单 位 填 写 栏
施工单位
取样日期
工程名称
取样编号
样品名称
工程部位
生产单位
规格型号
出厂批号
出厂日期
样品数量
取样基数
样品状态
特征描述
样品处置
要 求
检测项目
检测依据
取样人员
（签字）
岗位证书号
委 托 人
（签字）
联系方式
见 证 单 位 填 写 栏
承诺
对取样的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
主 检 人
检测单位
备注
本委托单一式四份，施工、监理各执一份，检测单位两份。
xx市市政工程质量安全监督站监制