规格
型号
等级
厂家
工程部位
炉号
批号
代表
数量
样品
数量
委托人
承诺
见证人员
岗位证书号
见证单位
对样品的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
（签字）
（盖章）
检测机构填写栏
委托单与样品标识核对情况
□相符□不相符
见证送检
情况
□见证□未见证
委托编号
收样人
业务电话
备注
1、委托人、见证人及收样人对上述内容填写完整、清楚，三方人员签字确认，并加盖见证单位章及检测机构收样专用章后，委托合同生效；
强度等级
规格型号
抗渗、抗冻要求
设计坍落度/稠度
其它技术要求
检测依据
原材料名称
规格型号
厂家产地
掺量（比例）
主要性能
样品编号
委托人
（签字）
联系方式
约定事项
见证单位填写栏
见证人员
签字）
岗位证书号
见证单位（盖章）
检测机构填写栏
委托编号
收样人
业务电话
备注
1、委托人、见证人及收样人对上述内容填写完整、清楚，三方人员签字确认，并加盖见证单位章及检测机构收样专用章后，委托合同生效；
2、本委托单一式三份，检测机构、委托单位、见证单位各执一份。
（盖检测机构收样专用章）
青岛市市政工程质量安全监督站监制
市政工程见证取样和送检委托单(配合比设计类)
委托单位填写栏
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
材料类别
□普通混凝土□喷射混凝土□高性能混凝土□水泥砂浆□混合砂浆
□孔道压浆□沥青混合料□二灰碎石混合料□水泥稳定材料□
1、委托人、见证人及收样人对上述内容填写完整、清楚，三方人员签字确认，并加盖见证单位章及检测机构收样专用章后，委托合同生效；
2、本委托单一式三份，检测机构、委托单位、见证单位各执一份。
（盖检测机构收样专用章）
青岛市市政工程质量安全监督站监制
（盖检测机构收样专用章）
青岛市市政工程质量安全监督站监制
市政工程见证取样和送检委托单（钢材类）
委托单位填写栏
委托单位
委托日期
工程名称
检测依据
试样类别
□热轧光圆□热轧带肋□闪光对焊□单面搭接焊□双面搭接焊□直螺纹机械连接□其它：
检测项目
取样人员
岗位证书号
焊工姓名
焊工证号
□ 拉伸□弯曲□重量偏差
试样
编号
检测依据
评定标准
样品状态
特征描述
样品处置
要求
约定事项
□留置
□不留置
委托人
（签字）
联系方式
见证单位填写栏
承诺
见证人员
岗位证书号
见证单位
对样品的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
（签字）
（盖章）
检测机构填写栏
委托单与样品标识核对情况
□相符□不相符
见证送检
情况
□见证□未见证
委托编号
收样人
业务电话
备注
市政工程见证取样和送检委托单（试件类）
委托单位填写栏
委托单位
委托日期
工程名称
试件类别
检测项目
检测依据
样品状态特征描述
制作人员
岗位证书号
试件
编号
强度等级
技术要求
规格尺寸
（mm3）
施工部位
养护
条件
成型
日期
试验
日期
龄期
（d）
代表数量
委托人
（签字）
联系方式
见证单位填写栏
承诺
见证人员
岗位证书号
见证单位
对样品的代表性、真实性和取样方法的规范性进行了见证
（签字）
（盖章）
检测机构填写栏
委托单与样品标识核对情况
□相符□不相符
见证送检
情况
□见证□未见证
委托编号
收样人
业务电话
备注
1、委托人、见证人及收样人对上述内容填写完整、清楚，三方人员签字确认，并加盖见证单位章及检测机构收样专用章后，委托合同生效；
2、本委托单一式三份，检测机构、委托单位、见证单位各执一份。
2、本委托单一式三份，检测机构、委托单位、见证单位各执一份。
（盖检测机构收样专用章）
青岛市市政工程质量安全监督站监制
市政工程见证取样和送检委托单（材料类）
委托单位填写栏
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
样品名称
规格型号
生产单位
出厂批号
出厂日期
进场日期
样品数量
取样基数
取样地点
取样时间
取样人员
岗位证书号
检测项目