明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
现场设备概况
40吨混合炉
16吨铸造机
↗
水平铸造机
三、事故发生经过
2007年8月19日16：00，山东魏桥 创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班 接班组织生产，当班在岗人员27人，首 先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流 生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼 后停止铸造。
5.工厂制定的部分工艺技术和安全操 作规程未履行审核和批准程序，也无发 布和实施日期，且内容不明确、不具体， 如放铝口操作未对控流、放流和巡视检 查作出规定。
应急预案不规范
6.工厂制定的应急预案不符合规范要求， 内容缺失，可操作性差。无应急报告程 序、联络方式、组织机构和应急处置的 具体措施。
母线铸造厂应急预案
山东魏桥创业集团有限公司 “8.19”铝液外溢重大事故
一、事故基本情况
2007年8月19日20时10分左右，位 于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥 创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合 炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死 亡、59人受伤（其中13人重伤），估算 事故直接经济损失665万元。
事故现场
19：45左右，1#混合炉铝流量 异常、出现跑铝
1#混合炉
1#炉炉眼
现场未发生爆炸的同类设备 回水坑道
爆炸后留下的 回水坑及回水管道
事故造成的损失
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌 落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形 且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧 办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造 机头部由西向东向上翻折。原铸造机头 部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲 击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。 两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆
1#混合炉放铝口炉眼砖内套缺失
1#炉眼砖内套缺失 正常状态的炉眼砖内套
发生爆炸的16吨普铝铸造机分 配器下的循环冷却水回水坑
现场未发生爆炸的 同类设备回水坑
发生爆炸后回水坑
（二）间接原因
事故发生的间接原因是: 1.该工程由无设计资质的单位进行设计。 该工程由山东魏桥铝电有限公司设计， 该单位无设计资质。
结晶器漏铝，1#水平铸造机停止铸造
事故发生经过
19：00左右，1#40吨混合炉开始向 2#16吨普铝铸造机供流生产普通铝锭， 至19：45左右，1#混合炉1#炉眼铝流量 异常、出现跑铝，铝液溢出流到地面， 部分铝液进入1#铸造机头部分配器下南 侧的回水坑内，熔融铝液与水发生反应, 形成大量的水蒸气,体积急剧膨胀,在一个 相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释 放,约20：10发生爆炸。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
经专家初步分析，并与山东省山东魏桥 创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大 事故调查技术组专家沟通达成共识，事 故初步原因是：
（一）直接原因
事故发生的直接原因是:当班生产时，1#混合 炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失 （是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在 事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果， 目前难以判断事故前内套的真实状态）, 导致 炉眼变大、铝液失控后, 大量高温铝液溢出溜 槽，流入16吨普铝铸造机分配器下的循环冷 却水回水坑, 在相对密闭空间内，水与铝液接 触后产生大量蒸汽, 并伴随生成原子氢的反应， 压力急剧升高, 能量聚集发生爆炸。
封闭后的回水坑表面
设计图纸与现场生产线对比
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
部分工艺和安全操作未履行审批程序
厂房东区8跨顶盖板全部塌落
中间5跨的钢屋架完全倒塌
1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。 南北两侧墙面垮塌
东
西
1#16吨普铝铸造机
东侧办公室门窗全部损毁
原铸造机头部下方地面形成 9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑
1#炉与2#炉之间的流槽严重移位
损 坏 的 溜 槽
两台天车部分损坏
四、事故原因初步分析
பைடு நூலகம்
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸 造机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用 30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接 触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集， 压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为 三条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条 生产线，造成现场通道变窄，事故发生时影 响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩 大的原因之一。