签名：
年月日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
电工进网作业人员情况及体检表
（高压类）
姓名
性别
籍贯
贴
照
片
处
出生日期
学历
工作单位
工作地址
及邮编
家庭地址
身份证号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
肺
鼻
辨色力
肝
பைடு நூலகம்牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查日期
检查医院
主检医生
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。