曲靖市第一人民医院师宗医院
师宗县人民医院
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄门诊、住院号
科室急诊科入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性心、脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是急性期对心梗、缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1、心脏血管内、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了心、脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。

4、降低心梗、缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，、心梗、脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。