样品编号
采样地点
检测项目
检验目的
采样依据
检验依据
采样机构
采（送）样人
采（送）样日期
受检单位陪同人
联系电话
收样人
收样日期
备注：
注：1、进行分包项目时，应在备注栏注明分包项目和分包检验机构
2、本单位地址：XX，电话：XX，传真：XX
3、第一联留采样机构科室，第二联交样品室，第三联受检单位存档
项目编号
委托单位
委托单位地址
受检单位
受检单位地址
检测范围
1、洁净手术室2、重点科室空气3、物体表面4、人员手5、消毒后医疗器械6、清洁织物7、其余
检验5、生物监测6、辐照强度7、pH8、细菌总数9、大肠菌群10、金黄色葡萄球菌11、洁净度12、密闭性13、温湿度14、光照15、其余