✓ 举例： 36岁一在职职工住院，住三级医院，期间一共花了5.15万元，那他自
己花了多少钱？（前提是在用药检查等方面都在医保范围内）
首先要交1500元自负段费，1500元以上至5.15万之间自付15%，也就是5万
*15%=7500元，可见这次住院自己共花了9000元。
真的住院，花销怎么可 能都在医保范围内呢！
34岁以下
在职职工
35-44岁
45岁以上
退休人员
74岁以下 75岁以上
计入标准(元) 140 280 420 1120 1260
2014年上海城镇职工医保待遇
——门急诊自负段标准、统筹基金起付标准
参保对象
门急诊
统筹基金
统筹基金最高
自负段标准（元） 起付标准（元） 支付限额（元）
在职职工
退休 人员
2000年12月 31日前退休
医保缴费基数的13%
个人交2%
单位交11%
100%
30%左右
个人账户
自己的钱
门诊费用
70% 统筹基金
住院费用
2014年上海城镇职工医保待遇
——个人医疗帐户资金计入规定
2014年个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保 险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行，具体为：
参保对象
2014上海医保知识介绍
2014年上海市医保政策介绍
上海市医疗保险体系构成： 城镇职工基本医疗保险
(普通企业在职职工)
上海我国的社
会保险体
医疗系 保险
体系
城镇居民基本医疗保险
(未成年人、无业居民)
小城镇医疗保险
(私营、小企业职工)
新型农村合作医疗保险
(本地农村人员)
外来务工人员综合保险
(外来务工人员)
2001年1月1 日后退休
1500 300 700
1500 700 1200
360000 360000 360000
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 门急诊费用报销标准
在职职工 退休人员
参保对象
门急诊报销
自负段标准 （元）
>1500元 >1500元 >1500元 一级医院支付 二级医院支付 三级医院支付
（二）新农合的相关标准
1.
门诊补偿：
门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。全年门急
诊补偿累计封顶额为5000元。
2.
住院补偿：
住院补偿设自付额。首次住院镇（乡）社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为
（3500-1500）*50%=1000元（自付）
搞了半天，看
✓ 总结： ➢ 这一年他看门诊费用总计：1720+3500=5220元
➢ 其中自己的钱：1720+1500+1000= 4220 元
门诊花的都是 自己的钱啊！
➢ 其中医保报销：1000元
住院了，我要花多少钱？
• 案例2
自费部分 自费部分
（一）本市小城镇医保的相关标准
1. 2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按 照2013医保年度的计入标准执行；
2. 住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标 准为584元；
3. 基金最高支付限额从34万元提高到36万元，超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。
75% 80% 80% 85%
50% 60%
70%Байду номын сангаас
70% 75% 75% 80%
2014年上海城镇职工医保待遇
——住院费用报销标准
参保对象 在职正常缴费人员
住院费用统筹基金报销
自负段标准 1500元~36万 36万以上
1500元
自付15%
自付20%
看个门急诊，我要花多少钱
• 再来算笔账
✓ 看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按 前表2比例支付【个人自付】部分。
2014年上海城镇职工医保待遇 —— 社保缴费新标准
一、2014年4月1日起五险缴费标准（适用于上海户籍和外地城镇户籍)：
序
项目
缴费基数
缴费比例
企业
个人
合计
1
养老保险 月社平工资60%-300%
21%
8%
29%
2
医疗保险 月社平工资60%-300%
11%
3
生育保险 月社平工资60%-300%
1%
4
0-18岁
参保对象
19-59岁
年龄
60-69岁
70岁以上
住院报销 一级医院 50 75% 75% 85% 85%
二级医院 100 65% 65% 75% 75%
三级医院 300 55% 55% 65% 65%
与前表（上海城镇职工医保待遇）对比，居民医保的各项报销比例低 5%左右，自负的部分较多。
本市小城镇和新农保人员医保待遇 —— 医疗保险的相关标准规定
2014年上海城镇居民医保待遇
门急诊报销
参保对象年龄 自负段标准（元/年）
0-18岁 19-59岁 60-69岁 70岁以上
300 1000 300 300
一级医院 65% 65% 65% 65%
报销比例 二级医院
55% 55% 55% 55%
三级医院 50% 50% 50% 50%
项目
自负段标准（元/次）
失业保险 月社平工资60%-300% 1.50%
5
工伤保险 月社平工资60%-300% 0.50%
合计比例
35%
2% 0% 0.5%
10.5%
13% 1% 2.0% 0.50% 45.50%
在职职工个人缴费标准：参照上年度个人月平均工资
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 基本医疗保险缴费示例
基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户
44岁以下 45岁以上
69岁以下 70岁以上
45岁以上 1955年12月 31日前出生、 2000年12月 31号前参加
工作 69岁以下 2001年1月1 日后退休 70岁以上 2000年12月 31日前退休
1500
700 300
65% 75%
75%
80% 85% 85% 90%
60% 70%
70%
医保范围内按 比例自付20%
✓起付线1500元需要我们自己负担；
✓起付线1500元以上，封顶线36万以
可 报 部 分
封顶线36万
医保范围内按 比例自付15%
下部分自付15%； ✓封顶线36万以上部分，自付20%； ✓在医保报销中有一部分自费的药物、
起付线1500元
医疗设备、医疗服务项目，这部分 也需要自己承担。
✓ 举例：36岁在职职工，月平均基本工资6000元，医保卡帐户里有1720元， 若当年他把医保卡里的钱用完了，为了看病门诊又用了3500元，那他当年 看门诊自己共花了多少钱？医保报销了多少钱？
➢ 医保卡用了1720元
➢ 自付1500元充入个人账户（无处报销）
➢ 超过1500元以上的，若在三级医院看的病，见前表2要自付50%，