病例分析1、病例分析: （5０分）何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。
4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O”1：833，血C3 0.1g/L，C40.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L，AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。
根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。
二、病例分析: （5０分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。
需行SLE的相关化验检查来鉴别：如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。
必要时肾活检。
目前不能排除。
2. 慢性肾炎的急性发作：（2.5分）不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。
3. 急进性肾炎：（1.5分）不能完全排除：需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别长期医嘱：1. 按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级）（0.5分）2. 暂禁食（0.5分）3．记尿量/日（1 分）4. 测BP tid （1 分）5. 记出入量/日（1 分）6. PG 40万Üim Bid（AST）（1 分）7. Persantin 25mg tid （1分）8. Vit B1 10mg tid （1分）9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服）（1 分）临时医嘱：1. 书面重病通知（0.5分）2. 三大常规（0.5分）3. 血生化11项（0.5分）4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（0.5分）5. DNA及双链DNA （0.5分）6．双肾B超（1分）7．心电监护：BP （1分）8．吸O2 （0.3分）9．安定10mg im st （0.4分）10．Lasix 60～80mg iv 慢（0.5分）10%GS 20ml11．硝普钠25mg （1分）5%GS 500ml iv drip P 慢滴（每分钟0.5ml/分钟）（或利血平0.35mg m st）视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1分）二、病例分析: （5０分）病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。
患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。
但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。
吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。
尿减少。
体查：T 37.8℃，R 42次/分，P 158次/分，头围34cm，体重2.9kg。
成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。
前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。
1．相关检查2．处理原则2、病例分析: （5０分）一、可能的诊断（共14 分）1．新生儿高胆红素血症（4分）2．新生儿脓皮病（2分）3．新生儿败血症（6分）4．核黄疸初期可能（2分）二、诊断依据（18分）1．生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸（2.5分）2．颈部皮肤见脓疱疹（2.5分）3．有感染灶和感染中毒症状：体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸（每项1分，共7分）4．黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱（每项1分，共6分）三、相关检查（8分）1．血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+ 药敏，CRP （每项0.5分,共3分）2．脓疱液培养+药敏（2分）3. 血培养+ 药敏(3分)四、处理原则(10分)光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血（2分）补碱、碱化血液（1分）补白蛋白，减少游离胆红素（1分）联合用抗生素（2分）皮肤局部治疗（2分）部分静脉营养（2分）二、病例分析: （5０分）患儿女，11月。
因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。
患儿4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一步诊治收住院。
患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。
体检：发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常，腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。
试分析上述病例最可能的：1.诊断（12分）2.诊断依据（18分）3.提出第一天的补液方案（20分）。
二、病例分析: （5０分）1．最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（8分）伴中度脱水（4分）2．诊断依据：（共18分，每点2分）秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱水）。
3．第一天的补液：按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充（4分）第一阶段（8-12小时）补充累积损失量50-100ml/kg（或总量的1/2），补液性质为1/2张含钠液，一般为2：3：1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h（8分）；第二阶段（后12-16小时）补充总量的1/2，主要用口服补充，一般用口服补液盐。
如需静脉补充，按5ml/kg.h （8分）。
二、病例分析: （5０分）患儿,男性,2岁,因"发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1天"入院。
个人史,既往史,家族史,无特殊。
查体:神志不清,浅昏迷。
T:38℃,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。
呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征(+)。
颈抵抗。
前囟已闭。
•双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音。
心率135次/分。
律齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。
腹软,肝右肋下1.5cm,质软,脾左肋下未及。
肠鸣音活跃。
•四肢肌张力增高。
•双膝反射亢进,•双侧Barbinski征(+)。
血常规:4.0×1012/L,Hb:110g/L,WBC:8.0×109/L,淋巴细胞:75%，中性分叶细胞:25%,PLT:180×109/L。
血型:"O"型。
•••• 脑脊液检查:••• 压力:30KPa。
•• 常规:色清,蛋白定性:阴性，WBC:5×108/L，RBC:O•• 生化:蛋白:0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物:112mmol/L。
•• 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。
试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。
二、病例分析: （5０分）1．诊断：支气管肺炎（10分）2．诊断依据：（16分）⑴支气管肺炎①发热、咳嗽5天，气促2天（2分）②R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2分）③胸片结果提示肺炎（2分）⑵神经系统的表现①抽搐一次（2分）②神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Babinskin征（+）（4分）③脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）3．鉴别诊断：（12分）①支气管炎（2分）②支气管异物合并肺部感染（2分）③肺结核（2分）④化脓性脑膜炎（2分）⑤结核性脑膜炎（2分）⑥病毒性脑膜炎（2分）写出上述疾病的支持点、不支持点及结论4．治疗：（12分）①行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。
（2分）②一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。
（2分）③病原治疗：予抗生素静滴治疗及/或抗病毒治疗（病毒唑）（4分）④对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。
脑水肿的治疗（4分）二、病例分析: （5０分）患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。
起病后无发热、气促、口吐泡沫。
G1P1,足月顺产，母血型:“O”型。
PE：T 37℃，R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。
嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2×2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。
腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未及。
脐干洁。
四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。
实验室检查：血常规：Hb 130g/L,RBC 3.5×1012/L,WBC 15×109/L,PLT 150×109/L,Ret:0.015。
血型：A型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素536umol/L,直胆10umol/L，间胆526umol/L。
试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。
二、病例分析: （5０分）1．诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）2．诊断依据：20分（每小点2分）1）ABO溶血症黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主；母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染；2）胆红素脑病嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力下降；拥抱、握持反射未引出；3．治疗原则：20分1）产前处理（2分）2）新生儿处理：降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点4分）药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点2分）其他治疗：纠正缺氧、防治低血糖、低体温，禁用磺胺类药物等（每点1分）二、病例分析（50分）患儿，男，7个月，咳嗽一周余，3天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.5～38.3℃，半天来突然烦躁、气促急诊入院。