施工单位资质及特种作业人员资格审查表
工程名称：检查日期：年月曰
安A1
总包/分包单位安全生产许可证审查表工程名称：
施工现场专职安全员及特种作业人员资格审查表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
拟在本工程中任职的我单位施工现场专职安全员及特种作业人员都
已具备相应资格，并持有相应资格证书。

现将有关证明资料报送给你们，请审查。

我们保证所报资料真实正确，并承担责任。

附件：
1、施工现场专职安全员及特种作业人员相应资格证书原件、复印件；
承包单位（章）：
项目经理：
日期：____________________________________ 监理审查意见：
证明资料齐全完整，原件返还，复印件留存。

口证明资料不齐全完整，不得进行施工。

口
总监理工程师：_______________ 安全监理人员：__________________
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称: 致：
（监理单位）
根据我省建设工程安全监理工作要求，
工程 的 ____________________________ □施工机械、□施工安全设施已验收（检 测）合格，手续齐全，现将有关资料报送给你们，请查收。

我们保证所报 资料真实正确，并承担责任。

附件：
承包单位（章）： ____________________________ 项目经理：
日 期： ___________________________________
监理审查意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用。

口
不符合施工方案要求，或验收手续不齐全，不得投入施工，整改后再
报。

口
安A3
编号:
总监理工程师：_______________ 安全监理人员：___________________
安C1
专项施工方案、施工机械、安全设施、
安全交底及验收情况检查汇总表
工程名称：编号:
总监理工程师: 日期：安全监理人员: 日期：
工程名称:
施工现场安全规章制度检查表
编号:
检查内容施工组织设计中安全措施
安全技术交底制度。