提问：哪些因素导致患者发生压疮？
压疮---内源性因素
1.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成 的一个重要因素 2.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性， 皮下脂肪的萎缩变薄 3.体温升高 4.矫形器械使用不当 5. 机体活动或感觉障碍 6.急性应激因素
压疮---外源性因素
剪切力
垂直 压力
摩擦力
2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激
患者护理诊断为压疮。
常用的评估法有 Braden评分法—普通病房 Norton评分法—老年人
Braden 评估表
感觉
完全受损 1 分 非常受损 2 分 轻微受损 3 分 无受损 4 分
湿度
持续潮湿 1 分 经常潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 4 分
活动
卧床 1 分
坐位 2 分
偶尔行走 3 分 经常行走 4 分
局部组织长期受压
血液循环障碍 持续缺血、缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂、坏死
课堂讨论
压疮是如何发生的呢？？
• 患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧 瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日体温
反复38.2℃,其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬 结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。患 者护理诊断为压疮。
• 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、 有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发
展，致多层皮下组织暴露。
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位,活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多
使用镇静剂：自身活动减少
案例分析
患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，
体质瘦弱，大小便失禁。近日体温反复38.2℃,其骶尾部皮肤呈紫红
色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳 色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口 床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、 确定分期
可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
• 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出 现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
正确评估病人
哪些人有发生 压疮的危险？
危险的程度如何？
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
2。保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上 皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶
吸收渗液、 抗感染敷料
压疮的分期--- Ⅳ期
坏死溃疡期：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下 层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨 面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味， 严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
讨论?
拓展
伤口的测量
• 以患者的头为中心(身体纵轴平行为长) • 伤口的长、宽、深和潜行 • 二维面积的评估：长和宽 • 三维面积的评估：长、宽、深
• 体积测量：无菌生理盐水注入和回抽测 量
伤口测量
头
二维面积:长宽 • 结痂伤口需先除去上面结
痂, 才可測得深度 • 使用测量尺 • 拍照
脚
伤口测量
a. 瘀血红润期 b. 炎性浸润期 c. 浅度溃疡期 d. 坏死溃疡期 e. 修复期
查阅文献关于湿性愈合理论在临床中的应用？
增加营养， 根据各期压疮特点 全身抗感染 采取护理措施
为
为
辅
主
记得要与 患者和家 属沟通哦！
案例分析
患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪。神志清楚，
体质瘦弱，大小便失禁。近日体温反复38.2℃,其骶尾部皮肤呈紫红
色，皮下可触及硬结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。
患者护理诊断为压疮。判断褥疮的分期为 （）
stage4
Ⅳ期护理重点：清除焦痂、去除坏死组织，保
持引流通畅，促进肉芽组织生长 。
具体：
1.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根 据结果选用治疗药物。 2.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死 组织,植皮修补缺损组织。
美国补充的分期方法
难以分期的压疮
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
压疮的分期--- Ⅰ期
瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
stage1
Ⅰ期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展 具体：
1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排
泄物的刺激； 3.加强营养摄入。
再用无菌敷料包扎。
湿性愈合
压疮的分期--- Ⅲ期
浅度溃疡期：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层 组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面 有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅 层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。
stage3
Ⅲ 期护理重点：保持疮面清洁、促进肉芽组织生长 具体：
1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃 西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包 扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢 溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
移动
完全不自主 1 非常受限 2 分 轻微受限 3 分 不受限 4 分
分
营养
非常缺乏 1 分 可能缺乏 2 分 充足 3 分
营养丰富 4 分
摩擦力和剪 有问题 1 分 潜在的问题 2 无明显问题 3 无任何问题
力
分
分
分数低表示危机增加，轻度：15---18 分；中度：13---14 分； 高度：10---12 分；严重：小于 9 分
勤更换
勤整理
勤观察 勤擦洗
避免局部组织长期受压（5方面） 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤,避免局部不良刺激 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 鼓励患者活动 实施健康教育
重难 点
分 为
Ⅰ期：瘀血红润期
四
期 Ⅱ期：炎性浸润期
Ⅲ期：浅表溃疡期
Ⅳ期：坏死溃疡期
压疮的分级——国际分级方法
头
三维面积:长宽深
测量伤口的深度和长 和宽，其方向用时钟 描述
• 工具：
伤口尺、棉棒、换药钳/ 镊
脚
伤口测量——窦道,瘘管四点有4 厘米的窦道.
使用测量工具或参照物
时钟法
伤口尺
棉棒
换药器械
发生压疮了，怎么办？？
全身治疗
局部治疗
健康教育
积极治疗原发病
压疮的预防与护理
心脑一科 刘文
学习目标
1、掌握压疮概念 2、准确叙述压疮产生的原因、好发部位 3、掌握压疮分期及临床表现
培养学生关心、爱护、体贴病人的精神
培养学生观察、分析和总结能力
定 义
压疮(pressure ulcer)
是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常 功能，而引起的组织破损和坏死。
1、仰 卧 位
猜一猜
3、俯 卧 位
2、侧 卧 位
4、坐位
重点 压疮好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处
——和体位有关 卧位不同，受压点不 同，好发部位也不同
拓展内容
翻身--减压
判断?
900 300
判断?
判断?
临床用具
失禁的管理
勤按摩
勤翻身
压疮的分期--- Ⅱ期
炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静 脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压 部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易 破溃，有疼痛感。
stage2
Ⅱ期护理重点：保护皮肤,预防感染 具体：
1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,