开展临床路径及单病种病种数
期内科室开展的临床路径及单病种数目
临床路径及单病种入径人数
期内入径人数
临床路径及单病种完成人数
期内完成人数
不良事件发生情况
期内不良事件数目，上报情况
医院感染发生情况
期内医院感染发生的例数，上报情况
纠纷投诉情况
投诉事件发生在上月1号至最后一天之间的有效投诉
其他医院指令性任务
其他下乡、保障、教学等医院安排的任务
重大抢救、手术及特殊病例报告制度
重大及特殊抢救要逐级报告（外请会诊、非计划重返、潜在纠纷、毁损致残等）
新技术准入制度
新技术按国家有关规定办理相关手续后方可实施，医务部应依备案文件核查
手术（有创操作）分级管理制度
各级医师严格按照手术权限开展手术，手术均要按规定审批签字
临床用血审核制度
输血量一次超过800ml需科主任审批、超过1600需医务部报批，要按规定履行报批手续；对于有输血反应的立即通知检验科，并逐级填写输血不良反应回报单。
规章制度执行情况
项目
自查细则及方法
自查情况
首诊负责制
首诊医师在接诊、诊治、抢救病人或转科（转院过程中），执行首诊责任制，不得推诿、拒收病人
危重患者抢救制度
科室抢救病人应有登记备查
科室和个人不得以任何借口推迟或拒绝参与抢救
值班、交接班制度
值班者不得擅自离岗，特殊情况（急会诊、抢救病人）离开需向值班护士说明去向并留下联系方式
交接班记录本按规定内容及要求进行交班（特别是重点病人的记录）。
查房制度
住院医师每日两次，主治医师每日一次，副主任及主任医师每周两次。
会诊、转科制度
按要求请会诊建立会诊、转科登记本，登记会诊申请时间，实到时间、会诊医师等，并认真书写会诊记录。
病例讨论制度
按规定时间进行死亡病例讨论、疑难病例讨论、术前讨论，并有记录。
面临的问题及工作计划
1、上月存在的缺陷及相应的处理对策；
2、上月工作计划完成情况；
3、下一步的工作计划。
每月10号以前提交上月的科内质量控制报告。
**科**月科内质量控制报告
主要医疗工作情况：
项目名称
具体情况
医护人员在岗情况
全科医生*人，其中一线值班（管床）*人，护理*人，其中一线值班*人。
收治住院患者
上一月1号0点至最后一天24点间收治住院的人数。
完成出院人次
上一月1号0点至最后一天24点间在科内出院的人数。
死亡病人数
上一月1号0点至最后一天24点间在科内死亡出院的人数。
手术安全核查制度
手术患者均应佩戴腕带、手术部位应进行手术标识以便核查。按制度及流程进行手术安全核查。
危急值管理制度
有明确登记，并及时处理，有对应的病程记录反应具体处理情况。
运行病历检查情况
住院号
责任
医师
入院记录
病程记录
沟通谈话处理情况
注：检查标准参照我院运行病历检查标准执行，每位责任医师至少抽检一份病历。
平均住院日
期内出院患者平均住院日
开展手术台次
需要书写手术记录及特殊操作记录的台次数。
非计划重返手术台次
期内非计划再次手术的台次
抗菌药物使用率
期内（出院+转科）患者中，使用抗菌药物的占总的（出院+转科）的比例
一类切口预防用药率
期内一类切口手术患者（出院+转科）中，预防使用抗菌药物的占总的（出院+转科）的比例