（可附页）
校本培训学员自我评价
学习态度评价
请打√：□积极参训；□比较积极；□一般；□不很积极
出勤情况考核
计划集中培训课时，实际参训课时。
分散培训课时，实际参训课时。
作业情况考核
计划要求完成篇作业，实际完成篇作业。
完成自学情况
对自学情况的评价：（请打√）
□自学效果很好；□自学效果一般。
教学教育成果
（公开课及教学竞赛等）
（可附页）
自 学 笔 记
记录日期
自学主题
（提示：您读了文章，文中的哪些内容使您产生了真切的感受？您可以摘录或写读后感）
（可附页）
自 学 笔 记
记录日期
自学主题
（提示：您读了文章，文中的哪些内容使您产生了真切的感受？您可以摘录或写读后感）
（可附页）
培 训 小 结
参训项目主题
（提示：一年的培训学习即将结束，您肯定会有很多感触，请您在这里真实地表达自己的感受）
内容：
反思或交流：
（可附页）
培 训 记 录
培训时间
培训地点
授课人
培训主题
内容：
反思或交流：
（可附页）
培训作业
作业题目
作业时间
内容：（教育叙事、课堂反思、论文体会、各类设计等）
评阅人意见：
年月日
（可附页）
培训作业
作业题目
作业时间
内容：（教育叙事、课堂反思、论文体会、各类设计等）
评阅人意见：
年月日
（可附页）
教师参训计划
培训项目主题
培
训
目
标
和
重
点
(提示：您认为学校本学年培训的目标和重点是什么？)
教
师
自
学
计
划
(提示：请列出完成自学计划的步骤？)
读
书
书
目
或
科
研
项
目
(提示：本学年您准备读哪些书或进行哪一方面课题研究？)
预期成果
(提示：通过一学年的学习培训，您想在哪些方面有取得进步？)
培 训 记 录
培训时间
培训地点
自学或教育科
研成果
综合评价
□优秀；□良好；□合格；□不合格
本人签名：
站长考核意见
培训状况的定量考核
内 容
培训态度
学习表现
作业成绩
出勤考核
培训成效
总 分
分 值
10分
15分
25分
25分
25核等级
站长签名：
学校意见
校长签名：
（学校盖章） 年 月 日
授课人
培训主题
内容：
反思或交流：
（可附页）
培 训 记 录
培训时间
培训地点
授课人
培训主题
内容：
反思或交流：
（可附页）
培 训 记 录
培训时间
培训地点
授课人
培训主题
内容：
反思或交流：
（可附页）
培 训 记 录
培训时间
培训地点
授课人
培训主题
内容：
反思或交流：
（可附页）
培 训 记 录
培训时间
培训地点
授课人
培训主题
自 学 笔 记
记录日期
自学主题
（提示：您读了文章，文中的哪些内容使您产生了真切的感受？您可以摘录或写读后感）
（可附页）
自 学 笔 记
记录日期
自学主题
（提示：您读了文章，文中的哪些内容使您产生了真切的感受？您可以摘录或写读后感）
（可附页）
自 学 笔 记
记录日期
自学主题
（提示：您读了文章，文中的哪些内容使您产生了真切的感受？您可以摘录或写读后感）