25
15
19
10
16
5
0
0-1
2 - 3 4 - 6 7 - 12
症状出现的时间 （小时）
溶栓治疗
I IIa IIb III
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸 导联0.2mv，肢体导联0.1mv），或 提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病 时间12小时，年龄75 岁。
ST段抬高，年龄75岁。
ST段抬高，发病时间12-24小时。
急性心梗的溶栓疗法
绝对禁忌症
相对禁忌症
颅内出血病史 近一年中有脑中风病史 有脑肿瘤病史 急性消化道出血 怀疑有主动脉夹层动脉瘤
一年前有过脑中风病史 恶性高血压( 血压>180/110 mmHg ) 抗凝治疗中(INR 2 - 3 ) 近4周内有过消化道出血 活动期溃疡病 近2-4周有创伤、心肺复苏 和手术史者 近期内有过不易被压迫的血 管穿刺 妊娠期妇女
6.17 6.15 6.3
2
0.93 0.94 0.72 0.54 0.37 0.91 0.77
0 Intracranial haemorrhage
Mortality
溶栓再通指标
✓ 溶栓2h内或任何一个30min前后心电图 ST段下降50%
✓ CK-MB或CK提前到14h或16h(距发病) ✓ 溶栓2h内胸疼迅速减轻(>70%)或消失 ✓ 溶栓2h内出现再灌注心律失常
入院前的任务
✓ 停止任何主动活动和运动 ✓ 立即舌下含服硝酸甘油1
片，每5分钟可重复使用。 若含服硝酸甘油3片仍无 效则应拨打急救电话。 ✓ 入院前溶栓
急诊诊断和治疗
力争在10分钟内完成病 史采集、临床检查和记 录18导联心电图以明确 诊断。对于ST段抬高的 AMI患者，应在30分钟 内开始溶栓，或在90 分钟内开始行急诊PCI 治疗。
✓ 心电监测，及时发现和处理心律失常 ✓ 降低心肌耗氧量 ✓ 维持血液动力学稳定 ✓ 尽快再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通
急性心肌梗死治疗的最终目标
▪ 尽早再通梗死相关血管 ▪ 完全改善缺血区的再灌注 ▪ 尽量减少心肌的坏死 ▪ 尽可能保护具有收缩功能的心肌细胞 ▪ 改善急性期和长期的疗效
溶栓剂的使用方法
1,153,000 Admissions
829,000 Admissions
280,000 Admissions
急性冠状动脉综合征概念
急性冠脉综合征
无ST段抬高
ST段抬高
NSTEMI
不稳定心绞痛
NQMI
Q波MI
心肌梗死
Chronology of Atherosclerotic Vascular Disease Process
出现时间（h） 1-2
2-4
CK CK-MB
6
3-4
敏感时间（h） 4-8
峰值时间（d） 4-8
持续时间（d）
1
8-12
8-12
10-24
24
16-24
5-14
3-4
2-4
入院前的任务
✓ AMI死亡患者中约50%在发病后1小时 内于院外猝死，死因主要是可救治的 致命性心律失常。
✓ 院前急救的基本任务是帮助AMI患者 安全、迅速地转运到医院，以便尽早 开始再灌注治疗。
120
150
180
Days From Randomization
急性心肌梗死诊断
必须至少具备下列三条标准中的两条： ✓ 缺血性胸痛的临床病史； ✓ 心电图的动态演变； ✓ 血清心肌标记物浓度的动态改变。
心肌梗死新定义
具备以下任一条可确定急性心梗的诊断：
1. 心肌坏死生化标记物的典型升高与回降（肌钙 蛋白或CK－MB），同时合并至少下述一条：
UA
NSTEMI
Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)
STEMI
ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)
The integral role of platelets
斑块破裂 血小板黏附
Vascular Disease
3.2 Million Hospital Admissions
Cerebrovascular
Coronary
Acute Myocardial Other Ischemic
Disease
Atherosclerosis
Infarction
Heart Disease
961,000 Admissions
急诊诊断和治疗-心电图
急诊诊断和治疗
（一）一般治疗
✓ 心电监测 ✓ 卧床休息 ✓ 建立静脉通道 ✓ 吸氧 ✓ 硝酸甘油 ✓ 镇痛 ✓ 阿司匹林 ✓ 阿托品
（二）再灌注治疗
✓ 静脉溶栓 ✓ 溶栓辅助用药 ✓ 急诊介入治疗 ✓ 急诊CABG
硝酸甘油
✓ 患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注24-48小时，然后改用口服硝酸酯 制剂。
Heparin
Xa
AT
Bivalirudin Hirudin Argatroban
Thrombin Fibrinogen
ADP
Thromboxane A2
Ticlopidine Clopidogrel
Conformational
activation of GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa
inhibitors
血小板激活 血小板聚集 血栓阻塞
Epinephrine
ADP
Ticlopidine Clopidogrel
Collagen
Arachidonic Acid
Aspirin
Thrombin
Heparin LMW Heparin
The Platelet IIb/IIIa receptors
GP IIb/IIIa inhibitors
按ACS诊治方案进行
Symptoms Suggestive of ACS
Possible ACS
Definite ACS
非ST抬高
ST段抬高
< 12h
> 12h
适合溶栓 溶栓禁忌 无再灌注适应证
静脉溶栓 PCI
（D-N < 30 m） （D-B < 90）
根据症状考 虑再灌注
药物治疗
AMI的治疗原则
急性冠状动脉综合征机制
急性心肌梗死病理表现
Characteristics of Unstable and Stable Plaque
Unstable
Thin Few fibrous cap SMCs
Inflammatory cells
More SMCs
Stable
Thick fibrous cap
✓ 硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压< 90mmHg）、严重心动过缓（<50次/分 ）或心动过速。
阿司匹林
✓ 所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口 服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 150-300mg。
镇痛
✓ 可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量不宜超过15mg。
✓ 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑 制。
（a）：缺血症状 （b）：ECG出现病理Q波 （c）：ECG缺血表现（ST段升高或降低） （d）：冠脉介入操作（如PTCA） 2. 急性心肌梗死的病理学证据
Use of Cardiac Markers in ACS
Multiples of the URL
URL = 99th %tile of Reference Control Group
1,433,000 Americans hospitalized for IHD in 1996
1,100,000 Americans will have a new or repeat IHD event this year
Hospitalizations Due to Atherosclerotic Disease
fibrin
Sites of Anti-thrombotic Drug Action
Coagulation cascade
Tissue factor
Collagen Aspirin
Platelet cascade
Plasma clotting cascade
Prothrombin
LMWH AT Factor
✓ 尿激酶：150万单位于30分钟内静脉滴注 ，配合肝素或低分子量肝素皮下注射每 12小时一次。
✓ 链激酶或重组链激酶：建议150万单位于1 小时内静脉滴注，配合肝素或低分子量 肝素皮下注射应用。
✓ 重组组织型纤溶酶原激活剂：应用50mg rt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内 静脉滴注），配合肝素静脉应用。
急性心肌梗死治疗指南
指南制定者
支持适应证建议的证据权重等级
= 证据来自多个随机临床试验。 = 证据来自单个随机试验或非随机研究。 =专家的一致观点。
指南适应证建议分类
I IIa IIb III
指那些已证实有用、有益和有效的 操作或治疗。 指那些有关证据倾向于有用/有效。 有关证据不能充分说明有用/有效。 指那些已证实无效并且在有些病例 可能是有害的操作或治疗。
Lack of inflammatory cells
Eroded endothelium
Activated macrophages
Intact endothelium
Foam cells
急性冠状动脉综合征机制
Plaque Disruption/Fissure/Erosion