西安新生儿事件！

2008年9月3日起，西安交通大学医学院第 一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发 热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中 8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血 管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗 好转。而且还有3名其它婴儿也在此期间死亡 存在疑问！
5
2018年8月20日2时50分
21
对护理工作的启示
2、切断传播途径 （1）洗手 ，是最简单、最方便、最有 效 的控制医院感染措施。 （2）加强医疗用具的管理 （3）医院感染性废弃物的处理
2018年8月20日2时50分
22
对护理工作的启示
3、保护易感人群： 如建立正压病房、 负压病 房、使用各种 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疫制剂 等
大家觉着这种建议可行吗?
18
对护理工作的启示
（3）定期进行空气消毒 病室各房间应每日定时通风两次，每周 空气消毒一次，病人出院、转院（转科）、 死亡后对室内空气进行终末消毒处理， 住呼吸道隔离病人的房间每日至少消毒 一次。禁止在病房、走廊清点更换下来 的衣物。
2018年8月20日2时50分 19
对护理工作的启示
（4）加强消毒液的管理
严格按照消毒液的使用时间、有效浓度 使用，并进行细菌监测，做到配制后、 使用前及使用中均使用化学指示卡监测 其有效浓度，以确保消毒效果。
2018年8月20日2时50分
20
对护理工作的启示
举例：1998年4-5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院 感染暴发事件，共计手术292例，发生感染166例。感 染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到 灭菌效果。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，而 该院将新购进的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释 200倍使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%。 ——院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人 被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。
护士在ICU院感控制中的作用
1
医院感染重要吗？
沉痛的教训！
2005年，安徽宿州“眼球事件”！ 2008年，西安新生儿死亡事件！
医院感染 暴发
2018年8月20日2时50分 2
安徽宿州“眼球事件”！

2005年，安徽宿州市立医院眼科为10名患者做 白内障手术。结果10名患者均出现感染，其中9 人的单眼眼球被摘除。
2018年8月20日2时50分 14
对护理工作的启示
1、控制感染源 （1）重视贮菌所的清洁 应注重排泄物、污染物、分泌物的 消毒处理，控制微生物向空气中散 发，最大限度地减少污染。适合细 菌生长的贮菌所，如水池、拖把等 能成为基因交换的基地
2018年8月20日2时50分 15
对护理工作的启示
因此，应重视贮菌所的清洁。另外， 美国疾病预防控制中心提出病房里的 花和盆栽也可作为贮菌所。因此，接 触植物后要及时洗手，经常更换花瓶 中的水，花瓶使用后应清洁消毒。
2018年8月20日2时50分 7
西安新生儿事件结局！



撤销医院院长和主管副院长的职务 免去新生儿科主任和护士长职务 医务部部长、控制感染中心主任、医务部质 量控制办公室主任 、护理部正副主任等7人 被免职 主治以上主治医生，主管责任护士暂停工作 追究法律责任
——西北地区最大的综合性三甲医院，开设床位 2000余张，几乎面临崩溃！
2018年8月20日2时50分
3
眼球事件的结局！


二级甲等医院称号被取消 院长、副院长之职务被撤销 3名医师被处停止执业活动9个月 1名护士被处终止执业注册1年 实施手术的医生，医师执业证书被吊销， 从此不得继续行医 没收非法所得31万元，并处罚3万元
4
2018年8月20日2时50分
卫生部通报结果！

经过卫生部专家组调查认为，这一事件为 医院感染所致，是一起严重医院感染事件！
2018年8月20日2时50分
6
卫生部通报结果！


该院没有依法建立有效的医院感染监测制度，甚至未 按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理 责任制，没有建立独立的医院感染管理部门。 该院的感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。新生 儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消 毒方法；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识； 新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口的细菌 超标严重，医务人员没有规范地进行手卫生 。
★ 11、器械消毒或无菌
不够
10
ICU感染途径和环节

12、污染的水和溶液 13、污染的尘粒和微粒
11
常见致病菌

1、细菌 2、真菌 3、耐药菌株：六大多重耐药菌 4、混合感染
12
ICU主要医院感染是什么

VAP CR—BSI CR—UTI 耐药菌感染 感染暴发
感染管理：
向ICU进军
13
对护理工作的启示
如何预防、控制和监测医院感染是衡量一 个医院医疗护理水平的重要标志。护士是 临床工作的主要执行者 ,也是切断医院感 染传播途径的具体实施者。因此 ,控制医 院感染护理管理是关键。美国护士协会考 虑到患者的安全和护理质量的主动性，已 经明确将医院感染作为护理质量的敏感指 标。
2018年8月20日2时50分
8
什么是ICU感染呢？

1、患者进入icu时，该感染不存在也未 处于 潜伏期 2、转出ICU至其他病房48小时发生的 感染 仍属于icu感染
9
ICU感染途径和环节



1、直接接触 2、血行 3、导管 4、误吸 5、逆行 6、肠源性 7、条件致病菌
8、侵入性器械 9、污染的治疗检查和 设备 10、交叉感染（手、手 套）
16
对护理工作的启示
（2）合理安排晨晚间护理 有研究显示，晨晚间护理后病室 空气和患者面部皮肤表面细菌总 数显著增加，晨间护理后更严重， 而常规的医疗护理工作均在上午 集中进行，势必增加医院感染的 发生率。
2018年8月20日2时50分 17
对护理工作的启示
因此，建议上午进行简单整理，一方面可缓 解早晨忙碌的工作压力，另一方面也可减少 病室空气与患者皮肤表面的细菌总数，或在 整理后及时开窗通风进行交接班，再进行治 疗工作。此外，整理床单位时尽量避免大幅 度抖动，提倡湿式清扫，保证病区环境清洁。