体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
心绞痛累及部位
辅助检查
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
心绞痛的鉴别诊断
心脏神经官能症：短暂的刺痛或持久的隐痛，胸痛 部位经常变动，症状多在疲劳之后出现可耐受体力 活动含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”， 常伴其他神经衰弱的症状
消化系统疾病 胃肠道炎症、食管疾病等 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X
综合征等亦可引起心绞痛
心绞痛的治疗—发作期
稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）
定义：在冠状动脉固定性狭窄的基础上， 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂 时的、缺血与缺氧综合征。
心绞痛的机制
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
运动平板试验
辅助检查
放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI显示心肌灌注缺损 区运动平板试验：运动中出现心绞痛，ST段水平型或下斜 型压低大于或等于0.1mv----阳性；禁忌证心肌梗死急性 期、不稳定型心绞痛、明显心力衰、严重心律失常、急性 疾病
心脏彩超：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 冠脉CTA检查：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”
冠心病分型
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 冠心病猝死
慢性冠脉病
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛：X综合征 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭
心绞痛（angina pectoris）
主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）
4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷 5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高
HDL—稳定粥样斑块 他汀类、贝特类药 物
6.活血化瘀药物：丹参、银杏制剂等
7.介入治疗与外科手术来自左主干病变及PCI术后 • LM中远段70 ～80%
慢性闭塞性病变及PCI术后
• RCA第一转折处100%闭塞
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
稳定型心绞痛的诊断
典型心绞痛发作的特点、体征 含服硝酸甘油后缓解 结合年龄、冠心病的危险因素 除外其他原因引起的心绞痛 辅助检查：发作时ECG、冠脉造影等
心绞痛的鉴别诊断
急性心肌梗死定有助别 肋间神经痛、肋软骨炎：前者疼痛常累
及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前， 为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用 力呼吸和身体转动可使疼痛加剧；后者 在肋软骨处有压痛
循环系统疾病
第四章
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
冠心病（coronary heart disease）
定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞， 或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺 氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变 异型心绞痛
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
临床表现 （clinical manifestation）
发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩 放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑；扩张静脉→减轻心脏前、 后负荷→心肌氧耗↓；副作用有头晕、头胀痛、头部跳 动感、面红、心悸等，偶有血压下降
心绞痛的治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有 扩张冠状动脉的作用
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解
动脉粥样硬化---主要危险因素
年龄、性别：多见于40岁以上的中、老年人 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最
重要的危险因素 高血压：高血压患者患本病较血压正常者高
3～4倍 吸烟 糖尿病和糖耐量异常
其他的危险因素
肥胖 从事体力活动少 西方的饮食方式 遗传因素 性情急躁A型性格者 血中同型半胱氨酸增高； 胰岛素抵抗增强； 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高； 病毒、衣原体感染
2.β受体阻滞剂：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首 选 以美托洛尔、卡维地洛为代表 使用本药要注意：①本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏 小，以免引起直立性低血压等副作用；②停用本约时应逐步减量，如 突然停用有诱发心肌梗死的可能；
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌 氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供 以地尔硫卓、硝苯地平（长效）、 氨氯地平为代表