27
28
29
30
内皮依赖性舒张功能（FMD)
P＜0.05
P＜0.05
2016
在冠心病常规治疗基础上加用麝香保心丸可进一步改善血管内皮功能。
毛玉山等，麝香保心丸对2型糖尿病合并心绞痛患者血管内皮功能的影响，中国中西医结合杂志 2004；24：1077－1079
31
方法：冠心病患者17例，99mTc-MIBI心肌 SPECT阳性，HMP2~3粒含服后再检测
2016
P＜0.05
冠状动脉慢血流患者CFR明显减低，长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减 轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。
宋开友等，麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究，长春中医药大学学报，2011，27（5）
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2016
Eur Heart J. 2013 Aug 30
22
2016
ACC／AHA NSTE-ACS患者管理指南1
冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病 理生理中发挥重要作用
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2
微血管疾病会导致心肌缺氧
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3
3天 7天
15 天
假手术
得分图
草酰琥珀 酸
烟酰胺单核苷酸
心梗造模后15天，麝香保心丸组大鼠尿液整体状态恢复至正常组附近而且具有时间依赖性 的回调，表明麝香保心丸对心肌梗死具有较好的治疗作用。对标志物的逆转表明，麝香保 心丸主要通过调控紊乱的能量代谢途径发挥其作用。
Peng Jiang Molecular Biosystems, IF=4.0, 2011
2016
PCI+最佳药物治疗
COURAGE研究
仅最佳药物治疗
34%
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。 PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。
□ 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min □ TIMI评分→0～3分
微循环阻力指数IMR 冠脉血流储备CFR
12
2016
冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变
• 大血管病变合并微血管病变 • 微血管心绞痛（X综合征） • 冠心病合并糖尿病 • 女性冠心病 • PCI中的无复流现象
Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6.
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
心肌缺血的发病机制 • 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 • 微血管功能障碍 • 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 • 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变
MBG 2级 MBG 3级 2500
100
2000
80
60
1500
40
1000
20
500
0
0
2016
心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况， 评分越高提示灌注越好。
Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5.
心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。
P＜0.01
P＜0.01
P＜0.05
P＜0.05
2016
麝香保心丸可减少心脏x综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量，从而改善 心脏x综合征患者的生活质量。
张武宁等，麝香保心丸对合并高脂血症心脏X综合征患者的临床疗效，中国循证心血管医学杂志,2013,6(5)
ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机 制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
具有以下“三联征”
□ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱
发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。 重要特征是冠状动脉血流储备受限。 多见于围绝经期女性 可能与精神心理疾病相关
16
2016
对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差； 同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。
6
2016
周身疼痛或局部刺痛，痛处固定不移 肢体麻木不仁 身体外部或内部发现肿块 由于外伤或内部出血引起的血肿 内出血，出血时夹有紫黯色血块 皮肤黏膜或舌体出现瘀斑
2016
【临床症状】 疼痛、肿块、瘀斑等—微循环障碍的表现
【常见疾病】 心肌梗塞、脑血栓形成、外周血管闭塞等 血栓性疾病
2016
冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收
2016
24
RAS抑制剂
↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮NO↑
他汀
独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等
二甲双胍
血管保护作用，改善内皮功能
别嘌呤醇
其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧源自总体治疗有效率有限25
2016
活血、益气、化痰、通络
26
缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌
性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
• 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease 3.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013) 4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
改善微血管功能的药物
13
2016
Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻 塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评 估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44% 患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环 功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数≤0.8。
• 冠状动脉小动脉(500～1000μm) • 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血
管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。
9
2016
2016
J Nuci Cardiol, 2001, 8: 599
微血管栓塞
Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.
结果：心绞痛及潘生丁药物副作用症状 改善率为85%，对心率影响不明显。
心肌SPECT显示麝香保心丸治疗 后心肌缺血区灌注改善
2016
罗海明，戴瑞鸿等，麝香保心丸改善心肌缺血作用的核心脏影像学研究，中国中西医结合杂志，1996.06.20; 16(6): 323-325
32
肌酸
尿苷
谷氨酸 盐
模型组
得分图
2016
硝酸 酯类
β-受体 阻滞剂
如何选择心肌 保护药物
钾离子 通道开 放剂
改善心肌 能量代谢
类药物
钙离子 受体拮 抗剂
ACEI/A RB类药
物
他汀 类药 物
以患者症状改善、 长期生存率、不 良事件发生率作 为评估标准
目的是改善心肌 需氧/供氧矛盾, 预防心室重构
大部分药物难以多靶点 覆盖微循环障碍的病因
由微循环障碍谈心血管疾病的治疗策略
道路交通重要因素：路、人、车
车
路
人
2016
2019/8/13
1
2016
2
失和——疾病 循环障碍
2016
2019/8/13
3
微循环障碍与心血管疾病 临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
4
2016
微循环是微动脉与微 静脉之间毛细血管中 的血液循环。它包括 微动脉、微静脉、毛 细淋巴管和组织管道 内的体液循环。
5
2016
正常情况下，微循环血流量与人体组织、器官代谢水平适应，使人 体内各器官生理功能得以正常运行。 因为人的毛细血管极细极长，而且其中的血液流速极慢，每秒只能 流动0.41毫米。在这么长的血管中，经常有杂质混浊在血液中，如 胆固醇等，它们不但使血管壁变厚，有时经常堵塞血管，造成血液 运行不畅。 不注意保健预防，微循环很容易发生障碍，产生淤滞，新陈代谢不 能正常进行，轻则造成机体功能退化，严重时就导致疾病的发生。 痛、麻、心、脑缺血等症状