作者单位: 100081 北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科通讯作者: 傅民魁, Email: fuminkui @ 263. net, 电话: 0102·讲座·口腔正畸治疗要点Ⅰ.正畸治疗的诊断分析与矫治设计李巍然傅民魁【编者按】口腔正畸治疗的诊断分析、矫治设计以及治疗的基本理论和技能是十分重要的。

各种不同的矫治技术,不论是方丝弓矫治技术、直丝弓矫治技术,还是多曲方丝弓矫治技术,虽然各有特点,但都建立在相同的矫治基础上,如矫治中的支抗设计和矫治牙移动的控制等方面。

而要取得矫治成功,必须能掌握和应用这些基本内容。

即将陆续发表的口腔正畸系列讲座主要介绍这些方面的内容。

讲座的作者都是具有丰富的教学、临床经验的医师,希望能给读者带来裨益。

随着口腔正畸固定矫治技术在我国逐渐推广应用, 自20世纪80年代开始,我国的口腔正畸事业得到迅速发展,正畸医师的矫治水平不断提高。

近年来,各种新型矫治技术及矫治器先后引入中国,使许多正畸医师更热衷于追求新的矫治技术或矫治器,而忽略了正畸矫治中最根本的理论问题。

但是若要成功地矫治错畸形,任何矫治技术和矫治器都离不开正确的诊断分析和矫治设计。

正确的矫治计划和目标是成功矫治错畸形的关键。

正确的治疗计划来自医师对错患者资料的综合分析。

然而在患者资料的采集和分析中,许多环节易被忽视,从而影响治疗效果。

一、关注问诊1. 患者主诉:了解患者的主诉,即患者所关心的错表现,是正畸治疗顺利进行的关键。

正畸医师往往更加关注错畸形的临床表现,而忽视了患者的主诉,忽视了与患者良好地沟通,从而导致医患矛盾并影响治疗的顺利进行。

2. 患者的健康状况:一些疾病会影响正畸矫治的顺利进行,如癫痫、糖尿病以及心脏瓣膜疾病等,均需要在良好的药物控制下,才能开始正畸治疗。

骨性错常有遗传倾向,了解家族中相同的错表现情况,对患者错畸形的矫治设计和预后是十分重要的。

另外,口腔不良习惯会导致不同的错畸形。

如果医师在矫治设计中忽视了破除不良习惯,将会导致矫治的失败或矫治后错畸形的快速复发。

前牙开的患者应注意是否有不良舌习惯或颞下颌关节疾病,才能确定相应的矫治方法。

对于存在不良习惯的患者,应在矫治设计中考虑破除口腔不良习惯,这是成功治疗由不良习惯引起错畸形的重要因素。

而对于存在关节疾病的患者,如骨关节病的开患者,因其通常在青春期表现出症状并加重,但随着生长发育的停止而稳定,所以一般需要观察,待生长停止或减弱后再开始治疗。

二、关注颌面检查正畸医师可以通过颌面检查获得大量的错信息。

所以颌面检查应该全面而系统,不仅要重视牙畸形的临床表现,还应注意颌骨及面部的情况。

1. 牙情况的检查: 牙畸形通常是正畸医师最关注的。

牙检查应包括牙齿排列及重要的错位情况;牙弓中线情况;覆覆盖情况,尖牙及磨牙关系;牙弓形态;牙槽突丰满程度及牙齿的健康状况(牙齿的形态、数目及大小异常,钙化异常)等。

(1)牙齿的健康状况:牙齿的健康情况不应被忽视,矫治设计中一般要尽量考虑保留钙化或形态、发育异常的牙齿。

对于减数设计的患者,则应更多地考虑拔除异常的牙齿,如可考虑拔除锥形且牙根较短的侧切牙,以避免拔除其他相对健康的牙齿。

对于需要保留的异常牙齿,则要考虑在矫治中或矫治后,进行改形、调及冠修复等治疗。

(2)牙弓的中线情况: 对于上下牙弓中线不一致的情况,应进一步检查确认中线偏斜的量,有无干扰或功能因素。

中线问题来源于上颌或下颌牙弓及是否由于颌骨的异常造成,这对进一步确立矫治计划是十分重要的。

对于不同原因造成的牙弓中线不一致,矫治设计不同。

干扰和功能因素造成的中线不一致,常在牙列排齐及干扰去除后得以解决。

牙齿错位萌出导致的较大量的中线不调,一般需要通过不对称拔牙解决。

而颌骨不对称造成的中线不一致很难单独通过正畸方法解决,常需配合正颌外科手术。

(3)齿槽的丰满度:在矫治设计中不应忽视齿槽的丰满度,尤其应关注齿槽丰满度差的患者,因为凹陷的齿槽会限制牙齿的移动。

过度扩展或内收齿槽凹陷患者的牙弓,常造成牙槽骨和牙龈的退缩及牙根的暴露。

对于齿槽凹陷的患者,在矫治设计时应适当地考虑邻面去釉、适当部位拔牙等措施,以避免过度唇倾或舌倾牙齿。

(4)牙齿的协调性: 约5%的患者存在上下颌之间的牙量不调,如常见的上颌侧切牙及第二前磨牙过小、上下前牙的过大牙和融合牙等,都会影响颌间牙量的协调。

颌间牙量的显著不调,常会影响治疗后良好的尖牙和磨牙关系及正常覆盖的建立。

通过Bolton指数分析,发现存在异常的部位,并在正畸矫治设计时考虑颌间牙量不调的因素。

通过选择拔除不同的牙齿或适量的邻面去釉,协调颌间牙量关系,从而获得良好的矫治效果。

(5)牙周组织的健康:对于成年患者,牙周组织的健康状况不应忽视。

牙龈组织有无增生、退缩,牙槽骨有无吸收及牙槽骨高度等都应考虑。

存在牙周问题的患者应先进行系统的牙周治疗,再考虑开始正畸。

2. 面型检查:患者的正侧面形态,包括面部对称性、面部高度、唇间关系、唇齿关系以及唇的厚薄、唇功能等面部检查,对于制定正确的矫治计划是必不可少的。

对于牙表现相同但面部形态不同的患者,矫正设计的差异较大。

(1)面部对称性:人体结构并非严格对称,但不对称超出一定范围即能被直观发觉。

在正畸设计中最需要关注的是颏部的偏斜。

因为有一些颏部偏斜可随着错畸形的矫治得到纠正,如干扰造成的下颌偏斜。

还有一些颏部偏斜却会随着生长发育而加重,如下颌骨生长不对称的患者,常常在正畸治疗过程中表现出偏斜逐渐加重,这类患者不能通过正畸治疗解决偏斜,需要进行正颌外科2正畸联合治疗。

所以在检查中应注意患者下颌息止位时颏部的偏斜情况,找出面部不对称的机制。

通常情况下,功能因素导致的下颌偏斜,在下颌息止位时颏部不偏斜;而骨性的颏部偏斜在下颌息止位时仍表现出下颌偏斜。

(2)侧貌及唇关系的检查:侧貌的突缩情况在拔牙设计中起着重要的作用,审美平面常用来评价侧貌及唇关系。

为了保证治疗后患者具有良好的面型,侧貌较突的边缘患者常需拔除4颗第二前磨牙,而侧貌较直或凹陷的患者则需扩弓排齐;若牙列拥挤较严重,侧貌较突者常需拔除4颗第一前磨牙,并需配合较强的支抗设计,而侧貌较直或凹陷的患者则需拔除4颗第二前磨牙。

拔牙设计通常会改善唇齿关系和唇间关系,但是对于唇功能不良或唇短缩、外翻的患者,不能仅靠拔牙或矫治来改善症状,还需要患者进行唇肌功能的训练。

同时,在诊断分析中需要了解患者唇的厚薄。

一般情况下,较薄的唇随着牙齿的唇舌向移动变化显著,对面型影响较大。

所以,在矫治设计中确定拔牙与否和拔牙的位置,需要参考唇的形态及厚度。

三、关注X线影像分析X线检查是错畸形诊断分析和治疗设计中重要的辅助手段。

正畸诊断中常用的X线检查有牙齿根尖片、曲面断层X线片、X线头颅侧位片。

对于存在面部偏斜或不对称的患者,还需拍摄头颅后前位片。

对于存在埋伏牙或唇腭裂的患者,口腔局部CT有助于明确诊断。

对于存在颞下颌关节症状的患者,需要加拍关节片以判断关节间隙及关节骨面有无破坏等。

X线头影测量可以提供许多错信息,如颌骨形态及关系、牙轴情况、面部生长方向等错畸形的深层机制。

X 线头影测量的项目很多,常用的分析方法也较多。

在X线头影测量分析中无论使用哪种方法,对测量项目的结果均应综合分析,不能仅依据某项测量结果得出结论。

在矫治计划的制定中,颌凸角、面角、上齿槽座角、下齿槽座角等可以作为颌骨间异常关系的诊断参考。

上下切牙角结合上下切牙的凸距(Ui2NA, L i2NB)可以帮助确定上下切牙的位置;下颌平面角、下面高/全面高及后前面高比可以辅助诊断面部的垂直向关系。

这些测量项目的结果在矫治设计中,对于决定拔牙与否和拔牙部位是十分关键的。

1. 矢状关系:患者的矢状骨面型影响着矫治设计。

同样是中度拥挤前牙深覆盖, Ⅰ类骨面型的患者可以拔除4个第一前磨牙后,设计中度支抗;而Ⅱ类骨面型的患者可能在拔牙以后需要上颌强支抗及上颌前牙的转矩控制,使上颌前牙尽量内收,同时避免前牙过度直立和内倾。

在骨面型分析中应注意机制分析,同样的骨面型但机制不同时,矫治设计不同。

Ⅱ类骨面型的患者,通过X线头影测量分析后,对于因上颌前突和下颌后缩的错畸形,治疗设计可能会根本不同。

对上颌前突的Ⅱ类骨面型患者,可能会设计限制上颌生长的矫治器或上颌拔牙。

对下颌发育不足造成错畸形的Ⅱ类骨面型患者,可能会在矫治设计中使用促进下颌生长或牵引下颌向前的方法。

对于安氏Ⅲ类错畸形患者,头影测量分析后,由于上颌发育不足的患者需要较早治疗,经常在乳、替牙期进行前方牵引治疗,以减轻上下颌间关系的不调;而对于下颌发育过度的患者,往往需要推迟治疗,观察其生长。

对于同样上、下切牙角及拥挤度的患者,由于上下前牙凸距不同,矫治设计可完全不同。

切牙凸距较大的患者,在矫治设计中需要设计拔牙或考虑拔除较前部的牙齿,更多地内收前牙以减小突度。

2. 垂直关系:下颌平面角较大称为高角,患者常表现出面下1 /3过大、下颌平面过陡和开倾向。

低角的患者,面下1 /3较短、前牙深覆。

依据Tweed理论,下切牙与眶耳平面角为65°是建立良好面型的关键。

由于下颌平面角很难通过正畸矫正得以改变,所以,对于下颌平面角不同的患者,可以通过改变下切牙2下颌平面角来使患者建立良好的面部关系。

高角患者下切牙可以稍舌倾。

对于高角的边缘患者常选择拔牙治疗,从而避免因扩弓矫治造成的覆减小进而导致或加重开。

高角病例的拔牙部位可以是前磨牙及第二或第三磨牙,拔牙具体位置的确定还要同时参考面部突度、牙列拥挤度及牙列拥挤部位等。

由于低角患者咀嚼肌功能较强,拔牙后牙齿的移动相对困难,同时后牙的前移和前牙的后移对咬合打开及面部高度的变化是不利的,同时又由于下颌平面角低,下切牙2下颌平面角应略大,才利于建立良好的面部关系。

所以,低角患者的拔牙设计相对保守。

但是具体到每一位患者是否进行拔牙治疗,还需要结合牙列的拥挤度、Spee曲线曲度、牙轴倾斜度及面型的突缩程度等,低角并不是拔牙矫治的禁忌证。

四、关注生长发育大多数正畸患者是少年儿童,制定矫治计划时应考虑生长发育因素。

在牙量和骨量的分析中,对于替牙期及恒牙初期的患者,应把下颌骨每年的生长量2～3 mm考虑其中,同时第二磨牙及第三磨牙的牙量也不应被忽视。

对于存在颌骨畸形的患者,需要依据生长发育的理论来选择适当的矫治时机和矫治方法。

对于下颌发育不足的安氏Ⅱ类患者,一般应在快速生长期前开始矫治,多选用功能矫治器调动和刺激患者的生长发育潜力,改善患者的颌骨间不协调。

对于乳牙期安氏Ⅲ类错患者,反一般在患者4岁左右矫治,而对于接近替牙期的6岁左右患者,一般不再治疗而等待恒切牙萌出。

对于替牙期上颌发育不足的患者,一般在8岁开始治疗,以前方牵引或功能矫治器为主。

而在替牙期即表现出的下颌骨发育过度常预后较差,一般应观察患者的生长,等待生长发育完成后才能制定较完善的治疗计划。