第一篇、院感管理整改报告医院院感整改报告XX医院关于院感管理工作的整改报告XX卫计局日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。

现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。

2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。

3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。

4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。

5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。

6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。

总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。

特此汇报！二0一六年四月二十日第二篇、院感整改报告医院院感整改报告篇一院感整改报告医院感染管理整改报告2014年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）1、科室设置院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理；2、医护人员培训院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺；3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差；5、未设置传染病预检分诊点；6、医院无独立设置的营养科。

现场检查中医院院感整改报告1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。

整改措施1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。

2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。

医院院感整改报告3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。

4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。

与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。

5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。

6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。

7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。

篇二院感管理整改报告2014医院感染管理整改报告医院院感整改报告2013年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）1、建筑布局不合理手术室的洗手池设在限制区外；2、流程欠规范治疗室与处置室有门相通；3、医院无污水处理设施污水未进行处理；4、无医用管路消毒机麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；5、消毒方法不正确器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。

现场检查中1、手术室医疗废弃物桶术后应移出手术间；2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、应尽快在医院his系统中加入医院感染的监测系统。

4、尽快建设供应室，以满足临床需要。

整改措施1、规范手术室、供应室的建设；2、改变通路将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；3、上报院办公会尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院his系统中加入医院感染的监测系统；6、加强多重耐药菌的相关知识培训。

院感科2013年8月22日篇三院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，第三篇、院感整改报告医院院感整改报告医院感染管理整改报告2016年1月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《2015年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情况报告如下一、主要问题1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。

2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全，暂存设施不符合要求。

3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能提供相关索证资料。

二、整改措施1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不得超过4小时，灭菌物品表面应标注有效期。

2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗垃圾实施有效封口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理制度，就我院情况积极做好医疗废物的收集、运输和暂存。

3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。

第四篇、院感整改措施医院院感整改报告二级医院评审院感存在问题整改措施存在问题1、专职人员不符合规定。

未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。

未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。

供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。

个别科室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。

医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。

整改措施1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。

制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。

按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。

选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。

在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。

每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。

医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。

9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。

医疗废物警示标识齐全。

10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。

立即开展传染病处置演练。

院感科2014年9月26日第五篇、医院卫生监督检查整改报告2015医院院感整改报告卫生监督检查整改报告单县卫生局卫生监督所2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。

我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。

现将医院整改情况报告如下一、卫生技术人员管理整改措施（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围。

1、严禁无证行医《医疗机构执业许可》按时效验。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。

3、现有执业医师、执业助理医师32人。

其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。