声检查 (transabdominal sonography or transabdominal ultrasonogra2 phy, TAS) 、经 阴 道 超 声 检 查 ( transvaginal ultrasonography or transvaginal sonography , TVS) 、彩 色 多 普 勒 血 流 显 像 ( color Doppler blood flow imaging ,CDFI) 、三维超声成像 (three2dimen2 sional ultrasound imaging ,3DUI) 等 。 2. 2. 1 TAS 正常卵巢声像图为均质性低回声 ,椭圆形 、边 缘光滑 。正常绝经后妇女的卵巢体积用椭圆形公式计算 (长 ×宽 ×厚 ×0. 523) 约为 3. 7cm3 。使用 TAS 筛查卵巢癌最早 是 1989 年由 Campbell 等提出 ,他们检查了 5 497 例 18～79 岁 的无症状妇女 ,共发现 5 例 Ⅰ期卵巢癌 ,另外发现 379 例良 性肿瘤 。但是 ,TAS 需要一定时间充盈膀胱才能检查 ,过度 的膀胱充盈可导致患者不适 ,而且 < 2cm 的病变或盆腔底部 的卵巢 TAS 难以发现 。 2. 2. 2 TVS TVS 具有下列优点 : (1) TVS 探头接近盆腔内结 构 ,可用较高频率的探头 (如 5 ,7. 5 ,10MHz) ,提高分辨力而 明显改进图像质量 ,能获得较 TAS 更多的对诊断有用的信 息 ,有助于鉴别卵巢良恶性病变 ; (2) TVS 不需患者充盈膀胱 作为声窗 ,因而减少了患者的不适并节约了时间 ; (3) 对于过 度肥胖 、术后盆腔脏器粘连引起盆腔内结构不清或肠胀气等
多数学者认为 ,血管阻力降低是肿瘤发生早期阶段的指 标 ,表现为 RI 或 PI 降低 ,应用 CDFI 可以测出 ,Fleischer 等报 道 7 ,32 例卵巢良性肿瘤的平均 PI = 1. 8 ±0. 8 ,11 例卵巢恶 性肿瘤的平均 PI = 0. 8 ±0. 6 ,二者 PI 值差异有显著性 ( P < 0. 05) 。Dawko 等报道 ,良性卵巢肿瘤的平均 PI = 0. 65 ±0. 08 ,恶性卵巢肿瘤的平均 PI = 0. 35 ±0. 03 ,二者差异也有显 著性 ( P < 0. 001) 。经阴道彩色多普勒血流显像 (transvaginal color Doppler flow imaging ,TVCDFI) 是 TVS 的进一步发展 , Kur2 jak 等采用 TVCDFI 对 14 317 例无症状或症状轻微的妇女进 行卵巢癌筛查 。发现卵巢恶性肿瘤 56 例 ,其中 7 例为 Ⅰ期
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85 %绝经后妇女的卵巢 TVS 可准确显示其大小及形态 。对 卵巢恶性肿瘤的声像特征 (如乳头 、壁厚 、分隔不均匀回声 等) TVS 较 TAS 更易显示 ,对术前提高卵巢肿瘤良 、恶性鉴别 诊断具有较大的临床价值 。卵巢癌的 TVS 图像特点为实性 或囊实性 ,分隔厚 ,囊腔内或表面乳头状 ,双侧性 ,伴有腹水 和无光泽的肠袢等 。TVS 尤其适合于绝经后妇女的筛查 ,因 绝经前妇女的卵巢大小随月经周期变化 ,而正常绝经后妇女 的卵巢大小相当恒定 。通过 TVS 可计算卵巢的体积 。绝经 后妇女如卵巢体积 ≥8cm3 或绝经前妇女卵巢体积 ≥18cm3 应视为异常 。为了提高分辨良 、恶性卵巢肿瘤的准确性 ,许 多学者提出了一系列声像学标准 ,然后根据总的评分预测肿 瘤的良 、恶性 ,以下是比较公认的评分方法 5 ,6 。
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轻 ,癌组织分化差 ,患者预后差 。遗传性卵巢癌综合征患者 发生卵巢癌的危险性为 50 %3 。 2 筛查卵巢癌的手段 2. 1 详细的病史询问及仔细的盆腔检查 虽然卵巢癌患者 在早期常无明显症状与体征 ,但基本的临床病史询问与常规 体检及妇科盆腔检查仍极为重要 ,有可能藉以发现恶性卵巢 肿瘤的“蛛丝马迹”。在询问病史时要特别重视有无前述高 危因素 。妇科盆腔检查包括双合诊或腹部 、直肠 、阴道三合
【摘要】 目前尚无早期诊断卵巢癌的理想方法 ,现在已知卵巢癌的高危人群包括 :大于 50 岁者 ;未 婚 ,未孕 ,不哺乳者 ;使用促排卵药的不孕症患者 ;高动物脂肪 、高蛋白和高热量饮食者 ,具有卵巢癌及其他 恶性肿瘤家族史者 。为了早期诊断卵巢癌 ,建议对上述高危人群定期筛查 ,筛查手段包括 :仔细的病史询 问及盆腔检查 、超声检查 、肿瘤标记物测定等 。
诊 ,是妇女体检需进行的 。由于盆腔检查简单方便 ,而且 可同时行宫颈细胞学检查等优点 ,因此 ,这是广泛应用的卵 巢癌筛查方法之一 。 2. 2 超声检查 超声检查可清晰显示盆腔器官及病变的图 像 ,根据所测卵巢的大小 、形态 、血流和血管分布可早期发现 卵巢病变 。随着超声技术的发展 ,超声检查对评价卵巢病变 将起更重要的作用4 。目前临床应用的超声检查有经腹超
4 不易分清
-
-
混合回声或强回声
Lerner 等的评分方法见表 2 ,经对 312 例患者 TVS 检查 证实 ,良性肿瘤评分均值为 1. 8 分 ,低度恶性肿瘤为 3. 9 分 , 恶性肿瘤为 5. 6 分 ,均值间差异有高度显著性 。当以 ≥3 分 为判断恶性的标准时 , TVS 诊断的敏感性为 96. 8 % ,特异性 为 77 % ,阴性预测值率为 29. 4 % ,阳性预测值率为 99. 6 %。
表 2 Lerner 等评分方法
参数 0
评分
1
2
3
壁 厚
平滑或小 、不 规则 < 3mm
-
实性
乳头 ≥3mm
声 影
有
无
-
-
分 隔 无或薄 ( < 3mm) 厚 ( ≥3mm) -
回声性质
无回声或 低回声
-
-
混合回声 或强回声
2. 2. 3 CDFI CDFI 可显示被检查部位的血流信息 。常用阻 抗指数 (RI) 或脉冲指数 ( PI) 表示 。RI = (A - B)ΠB ,PI = (A B)ΠM。(A :收缩期峰血流速度 ,B :舒张期末血流速度 ,M :平 均血流速度) 。
影响 TAS 的患者 ,TVS 尤为适用 。TVS 的缺点是 : (1) TVS 显 示视野较小 ,对于大的盆腔肿块难窥全貌 ,不能全面或良好 显示结构 ; (2) 未婚者 、有阴道炎症 、阴道流血者等不适合 TVS。如将 TAS 与 TVS 结合应用 ,可取长补短 。目前较先进 的超声仪器均配备经腹探头和经阴道探头 。95 %绝经前和
Sassone 等的评分方法见表 1 ,如以 ≥9 分为恶性判断指 标 ,则此评分方法的特异性为 83 % ,敏感性为 100 %。
表 1 Sassone 等评分方法
评分 内壁结构 (mm) 壁厚 (mm) 隔厚度 (mm)
回声
1
光滑
<3
无
无
2 不规则 < 3
≥3
<3
低
3
乳头 ≥3
极厚
≥3 低回声中有中等回声
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卵巢癌的早期诊断研究进展
·综述·
王希芝1 ,张友忠1 ,林红霞2 综述 江 森1 审校
(1. 山东大学齐鲁医院 ,济南 250012 ;2. 山东省出版学校校医院)
卵巢癌 ,624 例为附件良性包块 。Kurjak 认为 ,肿瘤内部新生 血管的特异性血流图将为早期卵巢癌的诊断提供新参数 , TVCDFI 的应用可进一步降低 TVS 的假阳性率 。目前 ,以 PI < 0. 1 或 PI < 0. 4 作为诊断卵巢恶性肿瘤界值为多数学者所 采纳 。然而 ,研究也发现良 、恶性卵巢肿瘤的 PI 及 RI 值分 布有明显的交叉重叠 。正常的卵巢和良性肿瘤内的血流也 可表现为 PI、RI 低值 ,部分良性肿瘤也可表现出血流量增 加 。为减少超声检查的假阳性率 ,增加筛查的特异性 ,应将 CDFI 所提供的参数与灰阶超声检查的结果综合分析 8 。 2. 2. 4 3DUI B 型超声检查只能提供被检查器官的切面 图 ,而 3DUI 可提供额面图 ,从另一个解剖方位提供器官的解 剖学信息 。因此 ,3DUI 的三维图提供被检查器官的空间信 息更为丰富 。三维图较二维图有下列明显的优势 : (1) 三维 图显示的肿瘤占据空间位置优于二维图 ; (2) 三维图内部结 构优于二维图 。三维图可直接显示实性肿瘤的回声情况 ,对 囊性肿瘤可直接显示肿块内的多房分隔和囊腔内壁的小乳 头状肿物 ,对判断卵巢良 、恶性肿瘤能提供初步的诊断依据 ; (3) 三维图像中肿瘤的边界显示优于二维图像 。分析观察旋 转的三维图像 ,有助于了解卵巢肿瘤包膜的厚薄度 、透明度 、 光滑度 ,以及有无乳头等 。因此 ,3DUI 有助于恶性肿瘤的早 期诊断 。 2. 3 肿瘤标记物检测 肿瘤标记物 (tumor markers , TMs) 不 仅可用于诊断恶性肿瘤 ,也可用于评估疗效及早期发现复发 癌 。近年 ,新的 TMs 不断增加 ,应用范围也在逐渐扩大 9 ,10 。 目前在临床上应用的 TMs 主要有以下几种 。 2. 3. 1 胎儿胎盘蛋白 TMs (1) 绒毛膜促性腺激素 ( hCG) : hCG是胎盘绒毛产生的一种糖蛋白激素 ,其结构由α、β两条 肽链组成 。β链为其特异部分 。hCG对卵巢绒毛膜癌是极好 的 TMs ; (2) 碱性胎蛋白 (BFP) :血清中 BFP 正常值在 75μgΠL 以下 ,许多恶性肿瘤的血清 BFP 升高 。BFP 与其他 TMs 组合 可提高诊断卵巢癌的阳性率 ; (3) 甲胎蛋白 (AFP) :AFP 是胎 儿的一 种 生 理 性 血 清 糖 蛋 白 , 成 年 人 血 清 AFP < 10μgΠL 。 AFP 是卵巢内胚窦瘤极为理想的标记物 ; (4) 胎盘蛋白24 ( PP2 4) :PP24 为人胎盘中的可溶性蛋白片段 ,是一种糖蛋白 ,分子 量 35KD。在卵巢恶性肿瘤血清中 PP24 升高的比例明显高 于良性肿瘤 。 2. 3. 2 酶类 TMs (1) 碱性磷酸酶 (ALP) :ALP 中的胎盘碱性 磷酸酶 ( PLAP) 水平在卵巢癌尤其是浆液性癌中升高较明 显 ,阳性率可达 80 % ,PLAP 与 CA125 联合测定可提高卵巢癌 的诊断率11 ; (2) 半乳糖转移酶 ( GT) : GT 是使半乳糖在糖链 末端结合的一种酶 。GT 在卵巢癌尤其是透明细胞癌患者中 显示异常高值 ; (3) 乳酸脱氢酶 (LDH) :LDH 是厌氧糖酵解过 程中最后的一种酶 。在厌氧糖酵解活跃的肿瘤细胞内 ,其活 性增强 ,随着肿瘤细胞破坏 ,血清中 LDH 值随之升高 。在卵 巢癌 ,尤其是转移性卵巢癌中可明显升高 。 2. 3. 3 肿瘤相关抗原 TMs (1) CA125 :到目前为止 ,在肿瘤 相关抗原中 ,学者们对卵巢癌最普遍使用的筛选工具仍是 CA1254 。CA125 是一种糖蛋白 。来自间质细胞及苗勒管衍