头孢菌素类

一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、 头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮

四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
一代头孢菌素

对 G+菌（除肠球菌、 MRSA 、耐青霉素肺炎链球菌外）有良 好作用， G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇 异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性； G+厌氧球菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； 对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，对溶血 性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉 素；

对β-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可 达到有效浓度；

抗G-菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、 沙雷菌、弯曲杆菌、不动杆菌无效；

大多数厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药； β-内酰胺酶稳定性增加；

二代头孢菌素

常用品种头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安； 头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度 血半衰期较短（０．５～２h），肾毒性较一代减 轻；


三代头孢菌素

20世纪抗生素的演变主导

30年代 40年代 50年代 60年代 70年代 80年代 90年代
磺胺 青霉素 红霉素 半合成青霉素 广谱青霉素 碳青酶烯类 β-内酰胺/ β-内酰胺酶抑制剂 Ⅰ代头孢 Ⅱ代头孢
Ⅲ代头孢 喹诺酮
抗 感 染 药 物
ß-内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 抗结核类 多肽类
青霉素G

除对脆弱拟杆菌作用差，对大多数厌氧菌有高度活性， 为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽） 首选药物；

G+杆菌,如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线 菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药 物；

对青霉素中度敏感或低度耐药（ PISP ）以及高度耐药 （PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。
1920-1960 1960-1980 1980-1990 1990-2000

G+球菌（葡萄球菌、链球菌） G-杆菌（铜绿假单胞菌等） G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等） G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE） G-杆菌 （ESBL、Ampc）
细菌耐药现象日趋严重


对脆弱拟不敏感（哌拉西林除外），对其他厌氧菌及放线 菌敏感；
抗假单胞菌青霉素

对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用 最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好 的抗菌活性,对克雷伯杆菌和沙雷菌属无效；

对β-内酰胺酶稳定性差； 不易透过血脑屏障；
注意事项

1.无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素 类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。

（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分 肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多 数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、 阿洛西林、美洛西林。
窄谱青霉素类－青霉素G源自杀菌作用强、毒性低，可引起严重的过敏反应； 组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有 效浓度；

G-杆菌作用强， G+球作用大多较差； 除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对β-内酰胺酶高度稳定， 但可被ESBLs水解；

胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高； 基本无肾毒性;
三代头孢菌素
• 头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗 菌活性及抗菌谱相似,对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优 于一代头孢,对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无 效； • 头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对G+菌敏感，但较头孢噻 肟、曲松等差，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强,对 洋葱伯克霍尔德菌有效. • 对大多数厌氧菌具抗菌活性，但脆弱拟杆菌、艰难梭菌耐 药；

常用品种有氨苄西林、阿莫西林 系青霉素侧链 位增添氨基后增强了抗 G- 杆菌活 性的广谱抗生素；

对各种β-内酰胺酶的稳定性差； 对球菌、 G+ 杆菌、螺旋体抗菌活性不及青霉素, 对粪肠球菌属优于青霉素；
广谱青霉素类

对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、 伤寒沙门菌属等部分G-杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属、不动杆菌属等无效；
不典型β-内酰胺类抗生素
－单环类

窄谱、耐酶、低毒； 对G-杆菌有强效≥噻肟、他啶,对绿脓与哌酮相似,对产气 杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、黄杆菌属耐药; 对G+球菌、厌氧菌作用弱或无效； 主要品种：氨曲南（君刻单）

不典型β-内酰胺抗生素－碳青霉烯类

抗菌谱广、抗菌作用强，对黄杆菌属、嗜麦芽窄 食单胞菌 、洋葱伯克霍尔德菌耐药；
* * *
我国抗菌药物不合理应用比例>40%； 有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素； 我国每年有 20 万人死于药品不良反应，其中 40%死于抗菌药物滥用； 每年有 3 万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致 耳聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。
<抗菌药物临床应用指导原则> 前言
*
20世纪细菌演变的主导
痰细菌学检测的判断（1）

首先应尽可能在抗菌素治疗前采集标本。先漱 口后，由深部咳出痰液，留取脓性痰液送检。 无痰者用高渗盐水雾化吸入导痰。 标本采集后，应于2h内尽快送检。 实验室在处理前，先挑取脓性部分作革兰染色 镜检，若为合格标本，方接种培养

痰细菌学检测的判断（2）

合格标本：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细 胞＞25个/低倍视野，或二者比例＜1：2.5。 当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细 菌时，考虑痰是从口咽部来的。 ——如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑 是从肺部来的。 ——痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液 ——有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下 呼吸道来的。

一代头孢菌素

对青霉素酶稳定，但对其他β-内酰胺酶稳定性差； 半衰期短，不易透过血脑屏障； 有一定肾毒性； 常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒； 头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；
二代头孢菌素

兼顾G+及G-菌，抗G+球菌活性与第一代相似或稍弱， 对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；
临床常用抗菌药物

β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物
青霉素类

（1）窄谱青霉素：主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素 （G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青 霉素）。

（2）耐青霉素酶青霉素：如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、 苯唑西林、氯唑西林等。
耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌
细菌对抗生素产生耐药机制

改变抗生素的作用靶位 产生灭活抗生素的各种酶 细胞膜透性屏障和抗生素主动外排泵 改变代谢途径
合理用药
四代头孢菌素

头孢匹罗、头孢吡肟 对细菌,尤其是G-杆菌外膜的穿透性强,对G-杆菌抗菌活性优 于第三代;

与β-内酰胺酶的亲和力低，对β-内酰胺酶稳定性更强； 与第三代无交叉耐药；可用于对第三代耐药菌
四代头孢菌素

对G+球菌作用增强，对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌作用 差；

在第四代头孢中以头孢匹罗对 G+菌作用最强 ; 对绿脓杆菌与头孢 他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，对阴沟肠杆菌较 头孢他啶强2～4倍；对黄杆菌属和厌氧菌作用弱或无效；

对各种ß内酰胺酶均不稳定; 不耐酸、口服后迅速被胃酸失活； 抗菌谱窄、对大多数Gˉ杆菌无效；
青霉素G

对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩 红热、蜂窝织炎、丹毒等）、肺炎链球菌高度抗 菌活性，肠球菌属一般中度敏感；

Gˉ球菌--脑膜炎奈瑟球菌高度敏感； 各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、 鼠咬热） 敏感；
临床常用抗菌药物的 合理应用
深圳市中医院呼吸科 谢 纬
不合理应用抗菌药物的现象

无指征或指征不强的预防用药； 无指征的治疗用药如病毒感染； 抗菌药物品种、剂量的选择错误； 疗程不合理，过早停药或感染已控制而不及时停药； 给药途径或给药间隔时间不当； 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药； 不适当的抗菌药物联合应用； 过分依赖抗菌药物而忽略必须的外科处理和综合治疗； 将抗菌药当作普通 “退热药” 、 “安慰剂”.

几乎无肾毒性;
头孢菌素---特点总结
G+ 一代 二代 三代 四代

G+ ++ +++ +++
β-内酰胺酶 不稳定 较稳定 较高稳定 高度稳定
厌氧菌
肾毒性 有 减轻 基本无 几无
+++ ++ + ++
+ ++ ++
绿脓杆菌——头孢他啶、头孢哌酮
不典型β-内酰胺类抗生素－头霉素类

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦； 广谱抗菌药物,抗菌谱与二代相同(+抗厌氧); 对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰胺酶，但 可被AmpC酶水解；

对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混 合感染；