手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议
术前诊断：[新建L单元]
手术指征：肝囊肿体积较小多无临床症状，可随诊观察，无特殊处理，若体积较大或直径大于5cm，临床可予外科处理。

无手术禁忌症。

手术方式：腹腔镜下肝囊肿开窗术
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.经皮经肝穿刺肝囊肿硬化治疗：手术创伤小，但有一定复发率。

2.腹腔镜下肝囊肿开窗术--对边缘性肝囊肿，去除囊壁部分，并予以破坏囊肿内壁，创伤较小，恢复快，并复发率低。

3.开腹肝囊肿去顶开窗--创伤大，恢复慢，多用于较特殊部位肝囊肿或多发肝囊肿。

手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位：上腹部
拟行手术日期：[手术日期]。

手术一次完成。

患者自身存在高危因素：无。

高值医疗耗材：无。

手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式，如中转开腹；
3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆总管、小肠、结肠等，致胆瘘、肠瘘等；
4) 切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；
6) 术后囊肿复发，继续增大；术后肠粘连，粘连性肠梗阻；
7) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
8) 脑并发症：脑血管意外；
9) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
10) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；
12) 出现术后腹胀、恶心、呕吐；
13) 术中大出血，导致失血性休克；
14) 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师陈述：
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明：
(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")
患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分。