单位负责人： 年 月 日
旗县药械采购管理机构办公室初审意见
负责人： 年 月 日
注：1、附表一式三份，一份医疗机构存档、一份所在旗县药采办审核存档、一份盟市药采办备案。
2、申报的备案采购药品在附表中填写不下时，可另附页。
内蒙古自治区医疗机构备案采购药品申报审批表
（蒙成药）
医疗机构名称：
通用名
商பைடு நூலகம்名
剂型
规格
采购量
采购价
生产企业
配送企业
联系人
联系电话
电子邮件
申请备案采购药品理由
单位审核意见
药品备案采购审批表
内蒙古自治区医疗机构备案采购药品申报审批表
医疗机构名称：
通用名
商品名
剂型
规格
采购量
采购价
生产企业
配送企业
联系人
联系电话
电子邮件
申请备案采购药品理由
单位审核意见
单位负责人： 年 月 日
旗县药械采购管理机构办公室初审意见
负责人： 年 月 日
盟市药械采购管理机构办公室审核意见
负责人： 年 月 日