附件：
医疗机构药品备案采购申请表
申请单位：联系电话：
申请日期：联系人：
药品通用名
剂型
包装材料
药品商品名
规格
转换比
生产企业
联系人及联系方式
供应企业
联系人及联系方式
配送企业
联系人及联系方式
包装单位
定价方式
政府定价
供货价格
拟Hale Waihona Puke 购时间拟采购数量申请理由
医院药事委员会意见：
签名盖章日期
医院意见：
签名盖章日期
市卫生局意见：
签名盖章日期
省药品采购中心意见
签名盖章日期
省卫生厅意见
签名盖章日期