年检申请表
附件1 编号：职业卫生技术服务机构年检申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
新疆维吾尔自治区卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请年检的职业卫生技术服务机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸
打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商
独资等。
5、呈报申请表时，须同时提交下列材料，并用A4纸打印或复印：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正本及副本原件和复印件；
（2）上年度开展的职业卫生技术服务项目清单；
（3）专业技术人员变动情况；
（4）主要仪器设备变动情况。
（5）上年度完成的相关工作总结报告。
6、本申请表一式二份。
承诺书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规
范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由
此所造成的一切后果。
法定代表人： (签字)
年月日
单位名称
单位性质
地址
法定代表人联系人联系电话传真
资质证书文
号
证书级别有效
期
年月日至
年月日
职业卫生技术服务项目1、建设项目职业病危害评价（乙级）
职业卫生□放射卫生□
2、职业病危害因素检测与评价□
3、放射卫生防护检测与评价□
提交资料
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正本及副本原件和复印件；□ 2.上年度开展的职业卫生技术服务项目清单
□ 3.专业技术人员变动情况
□ 4.主要仪器设备变动情况
□ 5.上年度完成的相关工作总结报告。
□ 6.其它
申请单位法定代表人：（签字）
年月日申请单位：（公章）
年月日
附件2 编号：
职业健康检查机构年检申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
新疆维吾尔自治区卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请年检的职业健康检查机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
5、呈报申请表时，须同时提交下列材料，并用A4纸打印或复印：
（1）《职业健康检查机构资质证书》正本及副本原件和复印件；
（2）上年度开展的职业健康检查项目清单；
（3）专业技术人员变动情况；
（4）主要仪器设备变动情况。
（5）上年度完成的相关工作总结报告。
6、本申请表一式二份。
承诺书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人： (签字)
年月日
单位名称
单位性质
地址
法定代表人联系人
联系电话传真
资质证书文号
有效期年月日至年月日
职业健康检查
项目
共项
提交资料
□ 1.《职业健康检查机构资质证书》正本及副本原件和复印件；
□ 2.上年度开展的职业健康检查项目清单
□ 3.专业技术人员变动情况
□ 4.主要仪器设备变动情况
□ 5.上年度完成的相关工作总结报告。
□ 6.其它
申请单位法定代表人：（签字）
年月日申请单位：（公章）
年月日
附件3 编号：职业病诊断机构年检申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
新疆维吾尔自治区卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请年检的职业病诊断机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
5、呈报申请表时，须同时提交下列材料，并用A4纸打印或复印：
（1）《职业病诊断机构资质证书》正本及副本原件和复印件；；
（2）上年度开展的职业病诊断项目清单；
（3）专业技术人员变动情况；
（4）主要仪器设备变动情况。
（5）上年度完成的相关工作总结报告。
5、本申请表一式二份。
承诺书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人： (签字)
年月日
单位名称
单位性质
地址
法定代表人联系人
联系电话传真
资质证书文号
有效期年月日至年月日
职业病诊断项目1、尘肺□2、职业性放射性疾病□ 3、职业中毒□4、物理因素所致职业病□ 5、生物因素所致职业病□6、职业性皮肤病□7、职业性眼病□
8、职业性耳鼻喉口腔疾病□9、职业性肿瘤□
10、其他职业病□
提交资料
□ 1.《职业病诊断机构资质证书》正本及副本原件和复印件；
□ 2.上年度开展的职业病诊断项目清单
□ 3.专业技术人员变动情况
□ 4.主要仪器设备变动情况
□ 5.上年度完成的相关工作总结报告。
□ 6.其它
申请单位法定代表人：（签字）
年月日申请单位：（公章）
年月日
职业健康检查机构主要技术人员变动情况表
姓名性别年
龄
职称/务
所在科室及从事专
业
医学专业
工作年限
备注
无变动
调离
退休
新增
注：附新增专业技术人员医师资格证书、执业证书、
专业技术职务资格证书、毕业证书。
附表2 职业健康检查仪器、设备清单
序号名称型号
生产
厂家
用途
数
量
性能
状况
购机
时间
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1
1
2
1
3
在仪器设备名称旁做标计，注明为报废、停用、新购仪器设备。
附表5 职业病诊断机构主要技术人员变动情况表
姓名性别年
龄
职称/务
所在科室及从事专
业
医学专业
工作年限
职业病诊断
资格证书号
注：在姓名旁做标计，表格下注明为新增、退休、调离人员。
附新增专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、毕
业证书。
附表6 职业病诊断检查仪器、设备清单
序号名称型号
生产
厂家
用途
数
量
性能
状况
购机
时间
1 2 3 4 5 6 7
8
9
1
1
1
1
2
1
3
在仪器设备名称旁做标计，然后在表格下注明为报废、还是新购仪器设备。
举例：
1、上年度开展的职业健康检查服务项目清单内容
时间、企业、接触什么职业病危害因素、人数、上岗前、在岗中、离岗时还是应急职业健康检查、职业健康检查项目等内容。
2、上年度完成的职业健康检查工作总结主要内容
时间、几家企业、接触什么职业病危害因素、人数、哪期职业健康检查、是否检出健康损伤（人数）、职业禁忌症（人数）、疑似职业病病人（人数）、职业健康检查结果告知、职业健康检查结果报告，疑似职业病病人报告情况、《质量管理手册》学习培训情况、参加国家、自治区、地区或者本单位培训情况、职业病防治法宣传周活动情况等。