最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷
颅脑损伤的分型 轻型
GCS 13-15分，昏迷时间在30min内
中型
GCS 9-12分，昏迷时间不超过12小时
重型
GCS 6-8分，昏迷时间在12小时以上 特重型 GCS 3-5分，伤后即深昏迷，生命 体征紊乱
3.开放性颅脑损伤患者急救措施有哪些
了解病情，主要是检查患者呼吸、脉搏及创伤 的部位。对于有呼吸、脉搏而处于昏迷的患者应
急诊科
陈笑玲
颅脑损伤
护理临床思维基础
开放性颅 脑损伤
Text in here
颅脑损伤
闭合性颅 脑损伤
是创伤引起死亡和残疾中最常见的原因，其临床表 现取决于创伤严重程度和损伤的解剖部位
护理临床思维历程
如何识别颅脑损伤 如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重 开放性颅脑损伤患者的急救措施有哪些 颅脑损伤常见哪些继发性损害
3.颅内血肿
创伤可造成硬膜外 腔、硬膜下腔、蛛 网膜下腔出血。根 据出血量的多少和 部位的不同可能需 要外科手术清除。 但是应注意患者术 后或迟发反应也会 形成颅内血肿
脑组织损伤
4.硬膜外血肿
由于颅骨骨折和脑膜血管 撕裂引起，最常发生在脑 膜中的动脉的后支。因为 硬脑膜紧密附着在颅骨内 板上，因此血肿通常呈现 出密度均匀的透镜状外形
如何评价脑血管意外患者的治疗效果
如何预防脑血管意外的发生
护理临床思维重点
1.常见的脑血管意外有哪几类
脑出血
脑内动脉病变 静脉病变
小量出血时，血液仅渗透在神经 纤维之间，对脑组织破坏较少
毛细血管病变
出血量较大时，血肿周围脑组织 可在数小时内形成明显的脑水肿、 缺血和点状微出血，血肿进一步 扩大导致邻近组织受压、移位以 至形成脑疝或引起严重的自主神 经功能失调的症状
伤口的观察 手术后应严密观察伤口有无渗血、渗液等情况。如渗 血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生， 检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的患者，术 后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重 视
引流管的观察及护理 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引 流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可随意
4.脑血管意外患者如何给予治疗与护理
脑出血患者
医疗 给予脱水药物控制脑水肿，防止再出血。符合手术指 征的患者应给予开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑 室穿刺或引流术，给予清除陈旧性血块。同时可以应 护理 用止血药，防止应激性溃疡出血
护理 注意监测生命体征变化，维持正常的呼吸功能。使用 大量脱水药时，注意电解质的变化。保持呼吸道通畅 ，给予床头抬高15~30°，以减轻脑水肿的发生。做 好并发症的监测，配合抢救
短暂性脑缺血发作（TIA）
动脉粥样硬化
血液动力学异常
短暂性脑缺血 发作
脑血管痉挛
2.脑血管意外患者紧急救治的预期目标是什么
启动检查 最 短 时 间 给 予 治 疗 派送
转运
收入急诊 资料 决策 药物
基本生命支持
进入医院后救护急诊 的绿色通道流程
2.脑血管意外患者应给予哪些紧急救治
重复插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸
保持循环系统的稳定 应避免循环兴奋现象，如血压升高、心率加快，防止 引起颅内出血；手术后循环抑制的原因大致分为前负 荷不足、心肌功能抑制和后负荷下降三类。对无心衰 表现者，在不加重脑水肿的前提下补足血容量伴有 充血性心衰的患者，应给予强心、利尿等治疗。对由
低体温引起的末梢灌注不良，应给予复温
缺血性脑血管病患者
医疗 给予溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、扩容治疗、扩 血管治疗等治疗方案 护理 注意监测患者意识障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题 ，做好生命体征的监测、营养支持，保持呼吸道通畅 ，防止并发症的发生
TIA的患者
医疗 可选择抗血小板聚集的药物，或者选择抗凝药物或钙 拮抗剂，防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环。 针对可能存在的危险因素进行有效治疗，对于颈动脉 狭窄70%的患者，可考虑进行动脉内膜剥脱术 护理
保持呼吸道通畅 注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫 绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前 的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、 误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。对于气管插管已拔除， 但存在呼吸道不通畅，可采用口咽通气道、头偏向一
侧、托起下颌、喉罩、面罩无创通气暂时支持，以及
颅脑手术后监护要点有哪些
护理临床思维重点
1.如何识别颅脑损伤
头皮裂伤：可引起严重的出血，但较易止血
颅骨骨折
线性骨折
不需特殊处理
可引起脑膜撕裂和脑组 织挫伤，可能需手术 凹陷性骨折
颅骨骨折
可能并发脑膜炎或脑脓肿 且易发迟发性颅内血肿 颅底骨折
颅底骨折所致熊猫眼征
脑组织损伤
1.脑震荡
有异物进入呼吸道，应立即清理阻塞物。呼吸
不畅者应给予口咽通气道，如呼吸衰竭应给予 气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机维持
院内急救
呼吸
抢救高颅压症状、危象、脑疝的患者 对脑水肿以及感染实施综合治疗
4.颅脑损伤常见哪些继发性损害
颅内损害
颅内压增高、迟发性脑内血肿、水肿、充血、 颈动脉夹层形成、抽搐发作、血管痉挛
调整；注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有
波动说明引流通畅，如发现引流不畅时及时报告医生 处理
早期发现病情变化 异常兴奋、躁动的患者往往提示有术后脑水肿、颅内
出血等严重并发症，应及早发现并处理；手术前有癫
痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有 无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发 癫痫发作的患者，除通知医生、静脉用药外，首先要 注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻 加强基础护理
2 第二部分
脑血管意外
护理临床思维基础
缺血性脑 血管疾病 引起 出血性脑 血管疾病 引起
脑血管意外
又称脑卒中或中风，是一组以急性起病、局灶性或弥
漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病
护理临床思维历程
常见的脑血管意外有哪几类 脑血管意外患者急救的预期目标是什么 脑血管意外患者应给予哪些紧急救治 脑血管意外患者如何给予治疗与护理
现场急救
立即给予急救 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口 有致伤物残留不得冒失拔除，特别是位于动脉
干与静脉窦处以及鞍区部位的损伤，以免因拔除 异物后引起颅内大出血或附加损伤而致命
正确搬运，迅速护送
监测并纠正休克，防止大出血的发生
及时彻底清创，并妥善处理伤口 保持并维持呼吸道通畅，针对昏迷患者如
患者高血压、 恶心、呕吐、 头痛、头晕、 偏瘫等临床症
断脑血管意外
患者脑损伤面 积的大小，来
状好转或恢复
评价患者治疗
后的效果
6.如何预防脑血管意外的发生
对于健康人群做好保健与宣教，改善饮食习惯，
一级预防
积极防治高血压、心脏病、高脂血症等危险因素 对于高危脑血管意外可能的患者，尤其对房颤、心 脏病患者，可口服抗凝剂或抗血小板聚集剂预防 是指预防已有过暂时性缺血发作（TIA）、脑梗死、 视网膜缺血患者的复发。可用药物预防：如肠溶阿
二级预防
司匹林。手术治疗对严重颈动脉狭窄者（狭窄70% 以上）远期疗效较好。定期进行健康体检，复查血 脂、血流变学、脑部超声，必要时给予头部的CT和 脑血管造影，发现危险因素及时选用合适的预防措施
脑血管病的意外是致死、致残的主要原 因。因此，其预防工作至关重要！
临床常见脑出血种类
壳内出血 小脑出血
脑出血
脑室出血
脑桥出血
脑梗死
神经细胞 胶质细胞 血管
脑梗死
血液供应缺乏而发生坏死
脑梗死------病理改变 梗塞早期
脑水肿
12小时
脑细胞坏死
2-5天
脑组织坏死明显 脑水肿达高峰
2周
胶质细胞增生 肉芽组织形成
1-2个月
脑软化灶
（脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）
全身损害
缺氧、呼吸骤停、气道梗阻、急性呼吸窘迫综 合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫伤、低 血压、休克、失血过多、电解质紊乱、尿崩症、 贫血、体温过高、高碳酸血症、低血糖等
5.颅脑手术后监护要点有哪些
生命体征的观察 严密监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔 等情况及肢体的变化。如发现瞳孔不等大，血压偏高， 脉搏、呼吸减慢。应及时报告医生，可能出现术后血 肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的患者，要密切观察呼 吸的变化
5.蛛网膜下腔出血
创伤是引起蛛网膜下腔出血 的最常见原因。出血本身通 常并不引起神经系统的损害， 但其迟发性并发症脑积水和 脑血管痉挛却可造成神经损 伤，这些并发症一般见于蛛 网膜下腔出血后数天或数周
脑组织损伤
6.硬膜下血肿
可继发于皮层血管的撕 裂，常伴随其他损伤， 如脑挫裂伤，预后比硬 膜外血肿要差
给予药物治疗后要观察患者的眩晕情况，同时观察皮肤
、黏膜、消化道、泌尿道有无出血。要定时检测凝血功 能变化。护理操作要准确、迅速。抽血或穿刺后按压时 间要延长，减少瘀斑与血肿的发生
5.如何评价脑血管意外患者的治疗效果
利用GCS评分 通过影像学判
来评价患者意
识障碍程度， 评分越高说明 患者意识状态 恢复的越好
7.弥漫性轴突损伤
是脑组织受剪刀力作用而 产生的脑白质神经轴突断 裂，可引起严重的神经系 统损害
2.如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重
格拉斯哥评分法（GCS）
睁眼
语言
运动
格拉斯哥昏迷计分法
格拉斯哥昏迷评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 评分 4 3 2 1 语言反应 正确对答 回答错误 语无伦次 只有发音 无反应 评分 5 4 3 2 1 运动反应 正确执行指令 刺痛能定位 刺痛能回缩 刺痛肢体屈曲 刺痛躯体过伸 无反应 评分 6 5 4 3 2 1