范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值55质量5管理50分555基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记录满分 350 分缺陷内容及扣分标准1、缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分1、缺全员培训计划扣 2 分2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分1、无运行病历自查情况记录扣 5 分2、记录不完善扣 1 分扣得分分word 完美整理版7、有“三基”培训计划10有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录范文范例学习指导3、无终末病历自查情况记录扣 5 分4、记录不完善扣 1 分1、无“三基”培训计划扣 2 分2、无“三基”培训落实记录扣 4 分3、无“三基”操作考核记录扣 4 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣10 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10 分1 09、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5 分项分基本要求目值1、有医疗规章制度有诊疗常规20有技术操作规范医疗规范2、有合理使用抗生素的规范，使用40抗生素要有用药指征。
按分级原则用分10药，无越级用药3、治疗用药有细菌培养。
扣得分缺陷内容及扣分标准分1、无医疗规章制度扣 2 分2、无诊疗常规扣 2 分3、无技术操作规范扣 3 分1、缺合理使用抗生素的规范扣 1 分2、无用药指征扣 2 分3、未按分级原则用药，有越级用药扣 2 分4、抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%）每增 1%扣 1分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥ 30%）6、预防用药不规范扣 1 分word 完美整理版范文范例学习指导3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与10病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数医（住院医师每天查房 2 次，下班前必疗须巡视病人，对重点病人进行交班，核危重病人床前交班并记录在交班本心上。
主治医师每天查房 1 次，每周至制20少有 2 次查房记录。
科主任、副主任度医师以上每周至少查房1 次）有记录。
60查房前做好各项准备，查房时按查房分规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病历扣 1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5 分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。
1、查房次数不足扣 1 分2、查房准备工作不充分扣1分3、查房形式不规范扣1 分4、病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范扣0.5 分5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5 分6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医51、疑难、危重病历讨论制度：1、无科主任或副主任医师以上人员主持疗由科主任或副主任医师以上人员主持，的病历讨论扣 1 分word 完美整理版核按规定时间进行讨论并记录于病历中心制2、会诊制度：度会诊医师应为医疗组长以上人员在24405小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分分钟内到现场4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或10副主任医师以上人员主持，并记录于病历中5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分10流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。
在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，10值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。
科室建立医师交接班记录本，范文范例学习指导2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣 1分1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣 0.5 分2、病历中无会诊记录扣2分1、死亡病例未讨论扣4 分2、讨论时间超过规定期限扣 2 分3、病历中缺讨论记录扣1分1、未执行首诊医师负责制每一次扣1 分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣 2 分3、如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5 分4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5 分5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣 1分1、早 8 点未按时晨会交接班每一次扣2分2、值班时间脱离岗位发现一次扣 1 分3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5 分word 完美整理版范文范例学习指导每班有记录。
（白班下午下班前要进行4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣交班）交接班重点内容：新入院、危重、 1 分当日手术、术后三天之内病人，危重病5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣人要做到书面与床头双交接班0.5 分6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣 2 分医1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》抽查内容：1、科室人员对《条例》内容不了解每人疗内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事次扣 0.5安故发生的重要措施，制定科室《医疗差102、医务人员不掌握紧急封存病历程序每全错及事故处理制度》，建立医疗差错及人次扣 0.5 分30事故登记本，对发生的医疗差错及事故3、医生不了解发生医疗差错及事故后的分要立即报告医务科。
报告处理程序每人次扣0.5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分4、未建立医疗差错及事故登记本扣 4 分5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣2 分医6、医疗差错及事故未及时上报医务科，疗每发生一次扣 2 分安7、发生医疗差错及事故按院方处理决定全执行301、对告知内容不了解，每人次扣0.5分分2、认真落实告知制度，充分尊重患者10权益2、未落实告知制度，每一例扣 4 分103、制定科室急危重患者抢救应急预案，1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣2熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替分word 完美整理版医疗文书100分文字资料范文范例学习指导代制度，并保证联系通讯工具畅通，确2、抽查科室人员对急危重患者应急预案保人员按时到位不熟悉每人次扣0.5 分3、缺抢救设备操作规程扣 2 分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣0.5 分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2 分1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 2 分1、门诊病历书写规范2、门诊病历书写不规范每发生一例扣0.5 2、门诊处方书写规范分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1 分3、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室，每出科一份病历扣 4 分2、病例中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5 分1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗差错登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑难病例讨论记录8、药物不良反应记录9、每季度工作小结范文范例学习指导注： 1、医疗组长每月自查运行病历。
2、科主任每月抽查终末病历。
终末病历于出院 72 小时上交病案室。
3、每月科室三基考核（试卷及成绩单）。
2016 年内科医疗质量安全数据指标项目目标值统计备注床位使用率60%-93%平均住院日<8 天床位周转次数住院患者满意度≥95%甲级病案率≥90%入出院诊断符合率≥95%处方合格率≥99%完成政府指令性任务比例 ( 包括义诊、医疗保障、突100%发事件应急 )法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数每月 1件检查治疗履行告知率100%院内急会诊到位时间≤10 分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例范文范例学习指导抢救例数抢救成功率≥80%死亡例数科室重点疾病治愈好转率≥90%住院时间超 30 天人数0 天门诊患者抗菌药物使用率<20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数病区医疗质量自查工作月报范文范例学习指导年月日项目项目病区病床开放数三级医师查房制度落实交接班制度落实（特别白班下班前交月收住院人数班）月出院人数疑难、危重病例讨论月手术人数死亡病历讨论抢救成功率中等以上手术术前讨论死亡人数医疗安全管理治愈好转率各项告知落实平均住院天数突发应急预案落实药品占收入比例紧急人员替代落实出院病历 24 小时归档率医疗纠纷终末病历自查医疗事故范文范例学习指导运行病历自查质控小组活动输血病历自查“三基”培训抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率每月 5 日前交医务科科主任：质控员：欢迎您的光临，Word 文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢！你的意见是我进步的动力，希望您提出您宝贵的意见！让我们共同学习共同进步！学无止境.更上一层楼。