领取《独生子女父母光荣证》
申 请 书
我们夫妇已有一个孩子，自愿积极响应党和政府的号召，不再生育第二个子女。特申请领
取《独生子女父母光荣证》。

男方 盖章
女方 盖章

年 月 日
注：1.《申请书》，由夫妇双方填表，不得代办。
2. 本《申请书》一式填写三份，夫妇双方单位分别盖章后，由女方户口所在居(村)委会核准，然
后交双方单位及女方户口所在乡镇、街道计生办各保存一份。
3. 如再生育第二个子女，应主动退还所享受的一切待遇，原《独生子女父母光荣证》作废。

男 方 姓 名 出生 年月 工作 单位 节育
措施

女 方 姓 名 出生 年月 工作 单位 节育
措施

子 女 姓 名 性 别 出生
日期
年 月 日 户口 所在地

家 庭
住 址
区(县) 街(乡) 胡同(村) 号

女方单位意见： 盖章 年 月 日 男方单位意见： 盖章 年 月 日 女（男）方户口所在居(村)
委会核准、意见：

盖章或签字
年 月 日

独生子女父母光荣证 第 号 领取独生子女父
母奖励费时间
自 年 月起至 年 月止 产假

备 注
初育双(多)胞胎夫妇享受
独生子女家庭奖励待遇

申 请 书
我们夫妇初育 胞胎，自愿积极响应党和政府的号召，不再生育子女。特申请享受一份
独生子女父母奖励费。

男方 盖章
女方 盖章

年 月 日
注：1．《申请书》专用于初育双(多)胞胎的夫妇，由夫妇双方填表，不得代办。
2．本《申请书》一式填写四份，夫妇双方单位分别注明意见并盖章后，由女方户口所在居(村)委
会核准，然后交双方单位及女方户口所在乡镇、街道计生办各保存一份，作为发放奖励费和享
受其它奖励待遇的凭证，并随调迁档案转移。申请人保存一份。
3．超过三胞胎的，子女姓名、性别、出生日期栏目可相应增设格数。

男 方 姓 名 出生 年月 工作 单位 节育
措施

女 方 姓 名 出生 年月 工作 单位 节育
措施

子 女 姓 名 性 别 出生

日期
年 月 日 时 户 口 所 在 地 日 时
日 时
家 庭
住 址
区(县) 街道(乡) 路(村) 号

女方单位意见： 盖章 年 月 日 男方单位意见： 盖章 年 月 日 女（男）方户口所在居(村)
委会核准、意见：

盖章或签字
年 月 日

领取独生子女父
母奖励费时间
自 年 月起至 年 月止 产 假

备 注