口来自炎等。23意识障碍
相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关 护理措施: 1. 保持呼吸道通畅。 2. 密切观察意识障碍程度及变化。 3. 注意生命体征动态改变。 4. 注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。 5. 观察肢体运动和锥体束征。 6. 观察颅内压增高三主征。
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脑疝形成
相关因素:与颅内损伤有关。 护理措施：
病因
脑组织体积增大 脑血流量增加 脑脊液增多 颅内占位性病变 颅腔容积缩小
6
影响颅内压增高的因素
年龄 病变进展的速度 病变部位 伴发脑漫水肿的程度 全身情况
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颅内压增高的后果
1、脑血流量减少 2、脑疝
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脑疝的定义
颅内压持续增高超过了脑部的自身代 偿能力，部分脑组织因受挤压而发生移 位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑 组织、脑神经、血管受压引起脑干损害 及脑脊液循环障碍而产生相应的症状称 脑疝。
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根据戈登的11项功能性健康型态 对收集的资料进行整理
(一)健康感知与健康管理型态:
头面部疼痛、出血约1小时。
(二)营养代谢型态: 体形略瘦，食欲不振，目前暂禁食。
(三)排泄型态: 留置导尿，大便未解。
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根据戈登的11项功能性健康型态 对收集的资料进行整理
(四)活动与运动型态: 卧床休息,床上活动,生活不能自理.
疾病查房
脑疝
1
颅内压增高
2
颅内压的概念
颅内压是指颅内容物对颅腔所产生的压力。 正常成人的颅内压为0.7~2.0kPa，儿童为
0.5~1.0kPa。
3
颅内压增高的概念
当成人颅内压力持续高于2.0kPa时，即为 颅内压增高。
4
维持正常颅内压三要素
★ 脑组织 ★ 脑脊液 ★ 脑血流量
5
但呼吸障碍明显，甚至在意识清醒状态下发
生呼吸骤停，这是与小脑幕切迹疝之主要区
别；
枕骨大孔疝常在颅内压骤然增高的基础上发
生：
呼吸先于心跳停止。
13
大脑镰下疝
大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的 扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。
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急性脑疝的急救护理
快速输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱 水剂。 留置导尿，了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，给氧，维持适当的血氧浓 度。对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。 密切观察意识、呼吸、心跳、氧饱和度及瞳 孔变化。。 紧急做术前特殊检查和手术准备。
1. 降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。 2. 定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉
搏、呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动 向。 3. 抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减 轻脑水肿；高流量吸氧。 4. 控制液体入量，成人每日补液〈1500ml。 5. 避免一切引起颅内压增高的因素。 6. 观察期间应作动态头颅CT扫描。
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病史汇报
患者，男，52岁，因车祸致头部伴意识障碍1 小时于9：00入抢救室。入院时昏睡状， GCS9分，两侧瞳孔对称等大约0.25cm，对 光反应灵，两鼻腔有血迹，左眼眶青紫肿胀， 颈稍抵抗，稍躁动，恶心呕吐一次，呈喷射 状，为血性胃内容物，四肢活动存在，对称， 测Bp130/80mmHg，P76次/分，R20次/分， T37.0℃。CT示：右颞叶脑内血肿，量约 30ml。
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根据戈登的11项功能性健康型态 对收集的资料进行整理
(九)性与生殖型态:
急性期无性行为能力, 生殖能力无影响.
(十)应对应激能力型态:
应对应激能力下降，需他人关心提供精
神支柱
(十一)价值与信念型态：
希望疾病能治愈，病后对生活质量无影
响.
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根据整理的资料进行分析,该患 者存在的护理问题有
1. 意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。 2. 脑疝形成：与颅脑损伤有关。 3. 清理呼吸道无效：与意识不清有关。 4. 自理缺陷：与意识障碍有关。 5. 有受伤的危险：与意识障碍有关 6. 潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、
去皮质强直发作，生命体征严重紊乱，并 致继发性枕骨大孔疝； 呼吸先于心跳停止。
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枕骨大孔疝
枕骨大孔疝多见于颅后窝占位 性病变，当颅内压增高时，小脑扁 桃体及延髓经枕骨大孔疝入椎管， 故又称小脑扁桃体疝。
12
枕骨大孔疝
早期颈后局部压痛、颈硬、强迫头位；
多无意识障碍和肢体瘫痪，瞳孔也很少变化，
9
小脑幕切迹疝
小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高， 使位于该侧小脑幕切迹的颞叶海马旁回或 钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩 回疝。
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小脑幕切迹疝临床表现
头痛剧烈，呕吐频繁； 进行性意识了障碍； 病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大； 病变对侧面、舌及肢体瘫痪； 晚期病人深昏迷、双瞳散大，光反应消失，
(五)睡眠与休息型态: 受伤后因意识障碍无昼夜之分。
(六)认知与感知型态: 对疾病认识不足和对预后难以预测而情 绪焦虑
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根据戈登的11项功能性健康型态 对收集的资料进行整理
(七)自我感知与自我概念型态: 患者庆幸自已没有危及生命, 但担心疾病预 后，担心会有后遗症, 对医生的治疗能积极 配合。
(八)角色关系型态: 对不能发挥患病前所承担的角色作用表示 担忧，依赖性增强。
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清理呼吸道无效
相关因素:与意识不清有关 护理措施: 1. 及时清除呼吸道分泌物。 2. 严密观察呼吸频率、节律、深浅度，必要时气管插
管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。 3. 咳嗽无力者，定时协助翻身、拍背。 4. 注意消毒隔离与无菌操作。 5. 保持吸入空气的温度和湿度：温度32～34℃、湿度
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病史汇报
个人史:出生于本地,否认外地久居.初中文化, 费用与车方分担,家庭经济条件一般, 平常性格开朗,伤后心情紧张,家庭和 睦, 烟酒少量.家属对突发事件应对能 力较差,情绪激动。
健康史:既往体健，否认心肺疾病史，否认高 血压糖尿病史。
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病史汇报
急救措施：平卧位，给氧，建立静脉通路， 监护，按医嘱给予止血、脱水药物，留取血 标本作血常规、血型、PT、APTT测定，9： 30患者出现频繁呕吐，呈喷射状，GCS6分， 两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，舌后坠， 呼吸不规则，即予气管插管，机械通气，留 置导尿，做好各项术前准备送入手术室行急 诊手术。