单位承诺
本单位承诺，在申请企业诚信评价中所提交的信用信息征集表及相关材料是真实的，复印件与原件内容是一致的，并对因虚假所引发的一切后果负法律责任。
签名盖章
法定代表人签字： 单位盖章：
年 月 日
附件3
企业诚信评价信用信息征集表
申请单位：
联 系 人：
联系电话：
申请日期：年月日
一、
经营活动信用记录
合同
信用
逾期在30天以上□
缴费
信息
按规定期缴费□
逾期缴费，但尚在宽限期内□
逾期缴费，需缴纳滞罚金的□
填表说明：
1、合同信用的关系式：①=②+③+④+⑤
2、除金融机构、中介担保机构外的企业，贷款合同、担保合同可不列入计算口径。
二、
经营行为信用记录
行政执法记录
无因信用不良被执法查处的记录□
因有一定的失信行为，受到警告类别的处罚□
三、社会贡献信用记录
依法纳税状况
能依法依规纳税，无不良记录□
因未依法依规纳税，受到警告类别的处罚□
因未依法依规纳税，受到高于警告类别的处罚□
环保安全状况
环保
状况
符合环保标准，无不良记录□
因违反环保有关规定，受到警告类别处罚□
因违反环保有关规定，受到高于警告类别处罚□
安全
状况
符合安全标准，无不良记录□
成长能力指标
销售收入增长率
净资产增长率
①评估年度全部到期合同份数
②评估年度实际履行合同份数
③不可抗力、对方违约合同份数
④依法变更、解除合同份数
⑤自身违约合同份数
商品
（服务）
信用
上市商品（服务）检验数
上市商品（服务）合格数
还贷偿债缴费信用
还贷
信息
按执行协议应付期还贷□
逾期在30天以内□
逾期在30天以上□
偿债
信息
按执行协议应付期付款□
逾期在30天以内□
依法实施人力资源管理，无不良记录□
因在人力资源管理中未依法办理受到警告类别的处罚□
因在人力资源管理中未依法办理受到高于警告类别的处罚□
经营能力状况
偿债能力指标
资产负债率
速动比率
现金流动负债比率
盈利能力指标
净资产收益率
总资产报酬率
主营业务利润率
成本费用利润率
营运能力指标
总资产周转率
应收账款周转率
存货周转率
因违反安全有关规定，受到警告类别处罚□
因违反安全有关规定，受到高于警告类别处罚□
资助公益事业状况
有资助公益事业记录□
无资助公益事业记录□
说明：
1、各类奖励需要附相关文件。
2、有资助公益事业记录需要附证明文件复印件。
四、社会形象信用记录
政府、社团及相关
机构评价状况
荣誉称号
授予单位
授予时间
客户与消费者评价
因有较严重的失信行为，受到高于警告类别的处罚□
司法诉讼记录
无因信用不良的司法记录□
因有一定的失信行为，在民事诉讼或刑事诉讼中败诉□
因有较严重的失信行为，在民事诉讼或刑事诉讼中败诉□
行业管理记录
无因信用不良的行业管理记录□
因有一定的失信行为，在行业管理中被处罚□
因有较严重的失信行为，被行业管理社团处罚□
附件2
企业诚信评价申请表
存档编号 年 月 日
企业全称
注册地址
市（省、区）区（县）路（乡、镇）号（村）室
经营地址
市（省、区）区（县）路（乡、镇）号（村）室
邮政编码
工商注册号
组织机构代码
成立日期
年月日
法定代表人
企业类型
注册资本
万元
企业网址
电话
电子信箱
传真
联系人
职务
部门
主营业务
（按国家统计局标准填写）
主营业务
所属行业
申报材料
1、企业诚信评价信用信息征集表 □
2、企业营业执照复印件 □
3、评价年度（ 年 月 日至 年 月 日）含期初数和期末数、上年实际数和本年实际数的资产负债表、利润表、现金流量表（若无期初数、上年实际数，则需提供两年报表）； □
4、社会表彰、褒扬的证书及投诉、曝光的记录。 □
（上述资料均需要加盖公章）
状况
客户
评价
状况
表彰或投诉内容
表彰或投诉人
时间
消费者评价
状况
表彰或投诉内容
表彰或投诉人
投诉时间
舆论监督评价状况
褒扬内容
褒扬机构
褒扬时间
曝光内容
曝光机构
曝光时间
五、企业管理信用记录
信用管理状况
建立了信用管理制度，实施状况较好，并有专职管理人员□
制度尚不健全，实施尚有缺陷□
尚未建立和实施企业信用管理□
人力资源管理状况