月加剧4天伴少尿，拟诊孕24 4/7周，外院诊断：
24 4 7
妊高症，先兆子痫，心衰。给予解痉利尿治疗无
效，于2003-12-4由外院转入
既往患者无高血压史，无传染病及药物过敏史
入院体检
全身浮肿 ++++，无头晕、眼花和胸闷抽搐 双下肢和会阴部水肿 HR 164 bpm，律齐，BP 190/110 mmHg 体温 39.3℃ 双肺听诊无干、湿罗音，RR 20 bpm 眼底检查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小动脉痉
血压继续升高，但不超过160/110 mmHg， 尿蛋白（+），或伴有水肿
重度
妊娠高血压综合征
轻度 中度 重度
BP > 160/110 mmHg，尿蛋白（++）~（+++）， 水肿程度不一
先兆子痫：患者出现头痛，眼花和恶心等自觉症状，行 将发生抽搐
子痫：进而有抽搐发作，或伴有昏迷
治疗经过（con’t）
复苏成功，血压较低用多巴胺，去甲肾上 腺素等维持。此时心电图正常
6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现 心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行
PTCA + stent 病人终于得救，痊愈出院 疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？
24 4 7
病例1，病史简介
患者女性，24岁，停经6个月，双下肢水肿1个
12月18日 HR 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5℃
复查甲状腺功能T3：2.6nmol/L；T4：>196.3nmol/L；FT3： 5.9 pmol/L ；FT4 >34.5 pmol/L ；尿蛋白+++
引产终止妊娠
思考问题（不讨论）
妊娠合并甲状腺机能亢进症会有哪些病理 生理改变和主要并发症？
12 月 5 日 BP ： 202/90 mmHg ， SpO2 83%；RR：37次/分；T38℃。WBC： 10.2109 个/L
西地兰总量 1.0 mg 妇产科和心内科讨论，决定终止妊娠
问题二
针对妊高症和急性心衰的治疗为 何难以奏效？
病人进入手术室准备进行剖腹取 胎，体格检查时发现甲状腺弥漫 性肿大Ⅲ度
眼科会诊：正常眼底
复查甲状腺功能
T3：4.5 nmol/L；T4：>320nmol/L；FT3： 14.6 pmol/L ；FT4>96.6 pmol/L
12月10日腹部水肿消失 12月11日
HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8℃，RR 20 bpm
麻醉工作中的临床思维
根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯
中山医院麻醉科 薛张纲
这是几乎每天发生在工作中的情形
老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。 病人长期患有高血压病，口服降压药物
外科医生术前请心内科和麻醉科会诊 我们会有什么样的表现呢？
心内科会诊意见
…… 印象：胃癌，原发性高血压…期 意见
问题三
现在你是否已经怀疑先前的诊断了？你有 新的补充吗？
需要修改治疗方案吗？为什么？
急查甲状腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4： >320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 >100 pmol/L ；TSH <0.005 IU ；甲状腺 球蛋白：556.9ng/ml
病例2Biblioteka 患者李 ，男，70岁 入院诊断：直肠癌，拟行直肠癌根治术 既往史中有慢支20余年，活动后有胸闷气
促
查体：患者须高枕卧位；体温37.8℃， BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸 22 bpm；桶状胸明显；听诊两肺散布哮 鸣音，右肺底可闻及细湿罗音。心律齐， 未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿至膝关 节水平
肺功能检查
常规Spirometer检查
挛
实验室检查
总蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/L WBC：20.9×109；中性粒细胞 91.9%， 尿蛋白++ X线：肺纹理增粗，心衰表现，余（-）
诊断和治疗
妇产科诊断：妊高症，先兆子痫，低蛋白血症， 心衰可能
处理：硫酸镁4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV； 白蛋白10 g静脉注射
内分泌内科会诊
诊断：重症甲亢 治疗
丙基硫氧嘧啶200mg q8h×3天 心得安 10 mg tid
取消剖宫取胎手术
12月6日
HR 106 bpm ， Bp 170/70 mmHg ， T 37.5℃，SpO2：93%，RR 26 bpm
12月8日
HR 110 ~ 120 bpm，Bp 165/74 mmHg， T：37.7 ℃ ，SpO2 93%，RR 26 bpm
…… 外科手术无绝对禁忌 术中和术后加强监测 术中注意控制补液量，避免液体过量和不足 本科愿随访
当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？
男性，可疑冠心病史。术前检查阴性 诊断为肺癌，行肺叶切除术 全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常 术毕处理
用新斯的明＋阿托品拮抗 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常 立即给予异丙肾上腺素40、40、80 g 室颤，立即CPR
当天20:30病人出现紫绀，SpO2最低到53%，血 气分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2： 53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg， SpO2 83%，R：37次/分
心内科会诊：急性心衰，给西地兰0.2 mg，硝酸 甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml静滴。经处 理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg
问题一
妊娠高血压综合征 通过妇产科治疗，预期将达到什么效果？
妊娠高血压综合征
轻度
血压轻度升高
在孕20周后血压开始升高达130/90 mmHg以上，或较原 先血压超过30/15 mmHg
水肿，每周体重增加超过0.5 kg 微量蛋白尿
中度 重度
妊娠高血压综合征
轻度 中度