令狐采学创作 令狐采学创作 脚手架检检验收记录表
令狐采学 工程名称 施工单位
验收日期 月 日 施工区域 高度 / 层 平安员 检查项目 序号 检 查 内 容 检查 结果 1 脚手架资料外观检查，需要时由搭设单位提供资料出厂合格证 2 脚手架搭设人员操纵资质 3 脚手架搭设施工计划及审查批复 4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度 5 脚手架立杆地基周围的排水办法 6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置 7 脚手架立杆、横杆间距及接头位置 8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置 9 脚手板的铺设和绑扎 10 脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置 11 脚手架上人楼梯的防滑设施 12 钢扣件与杆件的联接和紧固 13 脚手架外围平安隔离网的设置 14 脚手架的标识设置
检查意见： 施工单位代表： （签名） 年 月 日 甲方代表： （签名） 年 月 日 监理公司代表： （签名） 年 月 日
注：检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。
施工前HSE准备工作检查确认表 编号： 工 程 名 称 施工内容 承包商 检查时间 序 号 检查内容 检查结果 检查人 备注 令狐采学创作 令狐采学创作 1 HSE教育培训记录 2 “平安许诺”签订记录 3 平安协议书 4 风险阐发和防备办法 5 平安防护办法的准备和落实 6 作业用机具、设备的性能和合适性 7 个人防护用品的配备和合适性 8 特殊岗位职员身体健康检查记录 9 现场救护、应急设施和人员 10 特殊作业人员的资质证件 11 作业许可证的规画 12 作业环境 13 作业过程中HSE监督人员落实情况
检查结论：□检查合格，同意施工 □检查不合格，整改后重新检查 □同意施工，但以下问题须尽快完善
监理公司代表 EPC代表 施工单位代表
动土作业申请批表 申请日期： 编号： 项 目 名 称 承包 商 动 土 部 位 开挖长度或面积 令狐采学创作 令狐采学创作 计划开始时间 内容： 批准： 经办：
审批栏 检查内容： 检查结果 合格 不合格 1. 施工计划已经过审查 2. 动土证已规画 3. 开挖区域空中障碍物已清理 4. 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在空中上作好标识 5. 开挖轴线已经过复测 6. 作业人员已经过平安教育并有教育记录 7. 开挖机械及抽水机械已经过平安检查并有检查记录 8. 平安防护办法及防护设施已到位(\支撑\爬梯\跳板\护栏) 会签： 监理公司： EPC或施工单位： 年 月 日 年 月 日
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。 动土作业平安检查记录表 日期： 编号： 项目名称 承包商 动土部位 开挖长度或面积 动土作业开始时间 检查内容 检查结果 1 动土作业时的天气情况 晴 阴 雨 令狐采学创作 令狐采学创作 2 动土作业时的空中堆截情况 3 动土作业前平安班会和记录 4 动土作业前施工机具平安检查和记录（挖掘机、抽水泵） 5 沟槽内平安收支爬梯的数量和固定 6 放坡或支撑 7 过沟跳板的数量和固定 8 坑、槽壁的稳定情况 9 基坑内的排水情况 10 坑\槽口的围护情况 11 机械开挖作业过程中的平安监护 12 检查过程中不合格项的整改情况 13 14 15 16 17 18 审核人： 检查人：
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。 狭窄空间动土作业申请、审批表 申请日期： 编号： 项 目 名 称 承包 商 动 土 部 位 开挖长度或面积
计划开始时间 令狐采学创作
令狐采学创作 内容： 批准： 经办：
审批栏 检查内容： 检查结果 合格 不合格 1 防护办法计划已经过审查 2 动土证已规画 3 开挖区域空中障碍物已清理 4 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在空中上作好标识 5 开挖轴线已经过复测 6 作业人员已经过平安教育并有教育记录 7 抽水机械已经过平安检查并有检查记录 8 平安防护办法及防护设施已到位(支撑\爬梯\护栏) 会签： 监理公司担任人： EPC、施工单位： 年 月 日 年 月 日
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。 HSE会记录 编号：
会议时间 会议地址 主持人
会议主题 1． 2． 3． 参 加 会 议 的 单 位 和 名 单 单位名称 人 员 名 单 联系德律风 令狐采学创作 令狐采学创作 摘要： 记录人： 观赏人员通行申请表
外来人员单位： 观赏理由： 观赏区域： 带车情况： 观赏日期： 年 月 日 上午 时 分 至 时 分
下午 时 分 至 时 分 观赏者姓名 性别 年龄 身份证号码
相关部分担任人: HSE管理部： 身份证留存： 张 换取通行证： 张 车辆临时通行申请表 姓名： 驾驶证号： 车型牌号：
身份证号码： 进场时间： 月 日 上午 点 分 下午 点 分
供货单位： 离场时间： 月 日 上午 点 分 下午 点 分 货物名称： 送货单编号： 是否随车携带下列物品： 剧阿芙蓉易燃品放射性物品枪枝
场内行驶路段： 令狐采学创作 令狐采学创作 随车人员记录： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：
相关部分担任人： HSE管理部： 临时车辆通行证：发 张, 交还 张 资料外运通行申请表 承包商： 货车牌号： 车型： 颜色： 驾驶员姓名： 随车人数： 货物地址： 时间： 月 日 上午 月 日 上午 货物名称： 规格（型号） 数量： 1． 2． 3． 4． 5． 6．
货物外运理由： 经办人：
相关监理公司担任人:： 年 月 日 工程管理部领导签字： 年 月 日 令狐采学创作 令狐采学创作 工程项目承包商施工资格确认书 证书编号： 企业名称： 地 址： 担任人： 资质品级： 范 围： 有效期限： 控制部意见： 控制部（章） 年 月 日 工程项目承包商平安资格确认书 证书编号： 企业名称： 地 址： 平安担任人： HSE业绩： 有效期限： HSE部意见： HSE部（章） 年 月 日 令狐采学创作 令狐采学创作 承包商施工平安协议书 承 包 商： 承包工程项目： 海南实华炼油化工有限公司HSE管理部 一、立协议单位： 发包单位：海南实华炼油化工有限公司 以下简称 甲方， 承包单位： 以下简称 乙方。 二、立协议目的： 甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“平安第一，预防为主”的方针，根据国家有关律例，明确双方的平安生产责任，确保施工平安，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。 三、协议内容： 1、甲乙双方必须认真贯彻国家、处所各级政府、平安生产主管部分颁布的有关平安生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关平安生产的律例、标准、条例。 2、甲乙双方都应有平安管理组织体系，各级平安生产岗位责任制及平安检查制度、平安教育制度等相应的平安管理制度，各工种要有平安操纵规程，特种作业人员要持证上岗。 3、双方要明确该工程项目的施工、技术、平安担任人。(见甲乙双方相关担任人签字表) 4、申请签定《承包商施工平安协议书》时乙方必须提交如下资料： (1)、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确令狐采学创作 令狐采学创作 认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商平安资格确认书》。 (2)、介入施工人员挂号表（包含：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。 (3)、主要施工设备、器具挂号表（包含：设备名称、规格型号、数量、平安防护装置及防爆情况）。 5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂平安教育，并经考试合格后签订《外来人员平安许诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳平安包管金，工程结束后无违章者如数前往。 6、乙方应严格执行甲方《承包商平安管理规定》、《施工检修作业平安管理制度》、及其它平安管理制度、规定。 7、乙方施工作业前必须规画下列手续： (1)、施工如需动火，必须申请规画《用火作业许可证》（简称火票），由相关监理公司签发。 (2)、作业如需破土或破路，必须申请规画《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》，由工程管理部及相关监理公司签发。 (3)、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部分一同商定“平安施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。 (4)、作业如需使用电器设备或工具，须依照《临时用电平安管理规定》向相关监理公司申请规画《临时用电许可证》（简称临