在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病指南与规范论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科主任毕齐教授就“国际指南，中国实践”做了精彩报告，并介绍了CCB 在中国卒中伴高血压患者中的应用。
国际指南更新简介
今年5月1日美国发布了2014卒中/TIA二级预防指南，该指南一经发布便引起了各界的高度关注，尤其是其“作为神经科医生教育工具的价值”备受肯定。
2014卒中/TIA二级预防指南有很多新的推荐，包括危险因素管理、大动脉粥样硬化患者的介入治疗、心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗血小板治疗及其他特殊病因卒中患者的治疗等，其中血压管理也是重要的部分。
新指南指出，约70%的卒中患者伴发高血压，因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的环节之一。
与旧指南相比较，我们新指南有几个更新的地方，①明确未经治疗的缺血性卒中/TIA 患者启动降压治疗参数；②明确经过治疗的高血压的缺血性卒中/TIA患者恢复降压治疗参数；③明确降压目标值。
最后还遗留一个问题，即降压降幅及最佳降压药物仍未确定。
▶降压治疗适用于未经治高血压的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg；降压治疗对收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg患者无确定益处。
▶降压治疗适用于经治高血压的缺血性卒中/TIA患者预防卒中复发及其他血管事件。
▶降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压<140mmHg 和舒张压<90mmHg；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为<130mmHg。
美国2014卒中/TIA二级预防指南强调血压管理基本与现行欧美最新指南保持一致。
2013年到2014年之间是高血压指南的丰收年，2013年6月份颁布了欧洲高血压管理指南，2013年12月份颁布了美国社区高血压管理指南，2013年12月份发布了美国成人高血压管理指南（JNC8），2014年4月份日本高血压指南发布。
۞ 2013ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南
该指南更新要点如下：继续强调了动态血压监测（ABPM）意义；更加重视靶器官损害；强调了启动药物治疗的时机；回调了降压目标值；起始治疗药物无优先级排序。
更加重视脑部靶器官损害
▶在有认知下降的高血压患者中，可考虑进行脑MRI或CT检查，以检测有无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微出血和白质病变。
卒中患者降压目标值
▶既往卒中或TIA病史的患者推荐的降压目标值为<140/90mmHg。
重视初始药物治疗
▶I级高血压：如果由于靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压。
▶老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140-159mmHg之间的老年患者（至少是小于80岁时），也应该开始药物治疗。
对药物治疗的推荐
▶降压治疗的主要受益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物。
▶五大类降压药物——利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合高血压的初始和维持治疗。
▶基于特定情况，可优先建议选择某种降压药物，如对改善靶器官损害和危险因素有明显益处。
对卒中患者的推荐
▶卒中急性期患者SBP>160mmHg时应降压治疗
▶既往卒中患者可以从降压治疗中获益
▶荟萃分析显示，CCB对于卒中的预防更有
二、中国卒中患者的高血压治疗策略
目前，西欧国家卒中死亡率呈现下降趋势，而中国卒中发病率仍呈上升趋势。
中国卒中伴高血压人群的特征是卒中发病率高，高血压控制率低。
2011年《中华心血管病杂志》发表的数据显示，我国卒中发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍，心肌梗死发病率的5~8倍。
我国高血压的知晓率仅为50%，治疗率为40%，控制率更低，只有10%。
对于心脑血管病第一大危险因素来说，这样的一个数据显然不能得到满意的临床结果。
因此，我们中国也发布了一些高血压指南。
2010中国高血压指南及中国卒中二级预防指南推荐药物降压时机与国际指南基本一致。
2010中国高血压指南
血压管理
▶一般将血压降至140/90mmHg以下
▶65岁及以上SBP应控制在150mmHg以下
▶伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病者，一般可以将血压降至130/80mmHg以下▶脑卒中后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg
▶对急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行血压管理
▶强调降压的获益源自降压本身：降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因
药物使用
▶应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物▶CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂均可作为初始和维持用药
▶推荐二氢砒啶类CCB预防卒中：以二氢砒啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险
点击进入下载页面：2010年中国高血压防治指南
2010中国卒中二级预防指南
高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压的升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关。
血压管理
▶对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A类证据）
▶在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到
≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（II级推荐，B级证据）
▶强调降压的获益源自降压本身：降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）
药物使用
▶建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（II级推荐，B级证据），具体药物的选择和联合方案应个体化。
▶推荐二氢砒啶类CCB预防卒中：在减少卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或β受体阻滞剂能更好的减少卒中事件。
我国高血压患者多为盐敏感型高血压。
根据资料统计，我国60%的高血压患者为盐敏感型高血压。
CCB适用于盐敏感、低肾素型高血压患者。
其作用流程如下：
2011年3月3日至31日，我国做了一项调查，资料来自于国内29家II级或III级医院神经内科，共入组893例脑卒中合并高血压患者。
出院时降压药物应用率为73.35%，分别为CCB 54.54%；ARB 29.68%；ACEI 9.74%；利尿剂2.24%。
可以看出CCB的使用较多，占一半以上。
HOT研究显示CCB在亚洲人群中降压疗效更优，其对亚洲病人的降压幅度明显高于全球病人。
HOT-CHINA研究是刘力生教授牵头的一项研究，以非洛地平为基础的方案治疗，其治疗中国高血压患者降压达标率高达87%，达标时间为10周，因为降压的过程应该采用缓慢平稳的过程。
该研究最重要的一点是所有的数据来自于中国人群。
一项荟萃分析，纳入147项随机临床试验，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究。
结果显示，在一级预防中，CCB 降低高血压患者卒中风险效果最好。
一项评估卒中急性期使用CCB对卒中预后的安全性及有效性研究也显示，在二级预防中，CCB可显著降低高血压卒中患者死亡风险。
另有荟萃分析显示，非洛地平缓释片降低卒中风险优于其他长效二氢砒啶类CCB。
FEVER研究也显示，非洛地平缓释片显著降低卒中达27%，包括伴危险因素或合并症的高血压患者。
非洛地平缓释片是唯一拥有大型中国循证的长效CCB。
总结
❑∙我国卒中指南及高血压指南与国际指南相比，在卒中伴高血压患者起始降压时机、降压目标值及药物的选择上基本是一致的。
❑∙基于我国卒中发病例高，控制率差及高血压多为盐敏感型的特征，CCB是我国卒中伴高血压患者的优选降压药物。
❑∙CCB是适合中国高血压卒中患者的降压药物，非洛地平缓释片是唯一拥有大型中国循证的CCB，平稳有效降压，降低卒中风险。