（公章） 年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件及复印件）
□ 身份证复印件1份
□ 一寸彩色相片1张
□ 体检合格表1份
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：Байду номын сангаас审人员应在有效期满3个月前填写本表申报复审。复审当天带上本人身份证原件。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
档案编号
申请复审
作业项目（代号）
证件编号
发证日期
本人是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
持证人员从领证或上次复审以来4年内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求（未超过1年），经安全、节能教育培训，且无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故。