10 一项不符合要求扣1分、缺 一份护理单扣10分
fo 2.规范填写，日期、时间完整、准确、无错别字，应用医学术
语；按要求改错，每面护理记录不能>3处，签改错者姓名；成
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分，未及时打印危重病
od 页及时打印并签名，不能代签名
历扣2分
o 3.生命体征观察记录及时、准确，次数必须与医嘱相符；生命 g 体征记录与体温单对应时间应相一致；高热病人处理有记录
10 一项不符合要求扣1分， ≥4分未建立扣10分
A 7天评估一次，更改分值需注明原因；<4分撤销
and 手术室护理 e 记录单 a tim （100分）
1.楣栏填写完整，所有的管道均有记录，不得空格 2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确，完整 3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确，完整
5 缺一项或一项不符合要求：入量的记录，只需写某组第一个溶 5 一项不符合要求扣1分 a 护理记录单 质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h 于次日7
g （40分） 时画蓝色双线总结1次，并记录到前一日体温单相应栏内
in 5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写 e 相关内容，避免随意简化产生歧义
3.新入院、转入、手术后、体温≥37.5°C 三日内每天绘制四 次体温，正常体温一级护理每天绘制2次，二、三级每天绘制1 次。体温≥39°C,4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短绌按 要求记录。绘图点线清晰，规范、对时准确，成页及时打印 1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间 正确、完整 2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录 并签名 3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
5 缺一项或错一项扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分，拒测一次未记录原 因扣1分
2 缺一项或一项不符合要求 扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分；
3 一项不符合要求扣1分
ings 4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不 th 得独立执行医嘱。 ll 1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
ethin 护理文件书写质量考核标准
om 项目
质量标准
分值
扣分标准
good for s 体温单 re （15 分） in their being a 医嘱单
（15分）
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、 日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整 2.在40～42°C 之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转 科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体 重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM 以后入院的病人 可不填大便次数。
5 一项不符合要求扣5分
2 缺一项或一项不符合要求 扣1分
5 缺一项或一项不符合要求 扣1分
3 缺一项或一项不符合要求 扣1分
科室 扣分原因及责任人
ethin 项目
质量标准
分值
扣分标准
om 1.正确选择记录单:①告病重、病危者；②病情发生变化，需 r s 要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者
4.术中护理情况填写真实，完整 5.字迹清晰，签名正规
20 一项填写错误或空格扣1分 20 一项不符合要求扣5分 20 一项填写错误或不完整扣
10分 20 一项不符合要求扣5分 20 一项不符合要求扣1分
ing at 实
得
分
扣分原因及责任人
ing
at
a
time
and
All
things
in
their
s 危管道每天记录一次；每班书写不能>30分钟
g 护理计划单 危重患者需建立；计划清晰明确，与医嘱相符，书写规范；书 in (10 分) 写顺序先专科后基础
10 一项不符合要求扣1分、未 建立扣10分
th 危险因素评 1.根据病情正确填写，资料收集属实，首页当班完成并打印， ll 估单(10 分) 签名规范，家属代签注明关系；2.按时行阶段性评估，稳定期
检查时间___________
being are
go检o查d者__f_o___r___s__omethin
5 一项不符合要求扣1分
b 6.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记 ir 完毕后，另起一行注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补
5 一项不符合要求扣1分
the 记
7.根据医嘱、病情及疾病护理常规进行记录；告病危病重每班
in 记录，病情变化随时记录；专科特殊用药或处理应有记录；高
5 一项不符合要求扣1分
nd A 住院患者首 a 次护理评估
e 单 ing at a tim （10分）
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或 不能自理的需行 ADL 评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因 素评分、ADL 评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道 造口、急救120送入院、无名氏 3. 在4小时内完成并打印，护士书写签名正规，患者家属代签 注明关系，写清评估具体时间。