护理文件书写质量考核标准
科别年月日得分
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分原因
得分
体温10分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣2分
2、各项目填写格式正确、无漏项
4
查看病历
一项不合格扣2分
3、图表绘制正确，无漏划
4
查看病历
不符合要求扣2分
长期
临时
医嘱单
24分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣1分
3、按规定顺序及格式正确书写
4
查看报告
一项不合格扣2分
4、运用医学术语、描述准确
4
查看报告
一项不合格扣2分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性
4
查看报告
一项不合格扣2分
不符合要求扣1分
危重护理记录29分
1、危重患者护理记录单眉兰各项填写完整，并有起始日期及时间
2
查看记录
一项漏填扣1分
2、字迹有涂改
2
查看记录
1-2处扣1分，3处以上扣2分
3、签名不规范或漏签
2
查看记录
一项不合格扣1分
4、时间记录未使用24小时制
2
查看记录
一项不合格扣1分
5、英语缩写与医学术语使用不正确
2
查看病历
不符合要求扣1分
输液卡
17分
1、每位输液病人都及时建立输液卡
5
现场检查
一名患者未建立扣1分
2、输液卡签注时间、姓名是否及时、规范
4
现场检查
不符合要求扣1分
3、护士签名是否本人
4
现场检查
不符合要求扣1分
4、液体输注完毕是否每天完整装订
2
现场检查
不符合要求扣1分
5、输液卡是否按要求保存
2
现场检查
2
查看记录
一项不合格扣1分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出
4
查看记录
一项不合格扣2分
7、记录不客观、真实、规范
4
查看记录
一项不合格扣2分
8、未体现专科护理记录
3
查看记录
一项不合格扣2分
9、观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化
2
查看记录
一项不合格扣1分
10、因抢救不能及时记录时，能在抢救后6h内据实补记
2
查看记录
一项不合格扣2分
11、准确记录出入量
2
查看记录
一项不合格扣1分
12、有小结记录，7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病情及要求
2
查看记录
一项不合格扣1分
病室
报告
20分
1、各项楣栏填写完整
4
查看报告
一项不合格扣1分
2、字迹清楚工整、无涂改
4
查看报告
一项不合格扣2分
2、医嘱执行无漏项
5
查看病历
不符合要求扣1分
3、临时医嘱及时执行
5
查看病历
不符合要求扣1分
4、医嘱内容、格式正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
5、皮试医嘱结果记录正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字
2
查看病历
不符合要求扣1分
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字