学生
因同学在我河北环境工程学院信息工程系申请评定家庭经济困难学生，请贵单位为该学生填写一份家庭经济情况证明材料（详见下表），填好后请加盖公章（证明人及其联系电话必须填写）。
家庭经济情况调查表
姓名
家庭详细住址
内容
项目(在相应内容后单元格内打√，可复选)
备注
1.双亲健在与否?
父母双亡
社会福利机构收养的孤儿
父或母身亡
父母离异
扶养祖父母
双亲健在
2.身心障碍、重病须长期治疗与否?
同住家人有残障者
同住家人长期生病
本人及家人生病
本人有病
家人有病
3.家中就学人数？
3人以上读大学
3（2人读大学1人读中）
2人读大学
3人（2人读大学2人读中学）
2人（中学及以下含未上学）
4.家庭收入状况?
全无工作者
全打零工者
1人有工作(含打零工、自营)
2人以上有工作(含打零工、自营)
3人以上有工作(含打零工、自营)
5.房屋是否自有？
无房屋者
有房屋但需付房贷
租房
借宿
6.学费及生活费来源
银行贷款
本人打工所得
亲戚援助
父母提供
7.其他
家中发生重大变故、自然灾害等
证明人
证明单位
（加盖公章）
联系电话