谈从气机升降失调比较四逆散与升降散
的异同
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四逆散出自张仲景《伤寒论》少阴篇。
升降散源于明代张鹤腾的《伤暑全书》，为治暑良方，后经杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中阐发而发扬光大，成为治温名方。
两者都是经典方，临床应用广泛，无论外感、内伤都可辨证应用。
本文试从方剂的来源、理论依据、方解、病机、病位、临床应用等比较两方的异同。
1 理论依据
祖国医学认为，人的生命活动处于不停运动状态之中，升降出入是人体生命运动的基本形式，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不断从自然界摄取所需物质，排出代谢废物，清气上升，浊气下降，吐故纳新，维持气血循行不息，使脏腑功能健旺，生机蓬勃。
一旦升降出入失常，气机壅滞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。
正如《素问·六微旨大论》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。
”“非出入，则无以生、长、壮、老、已;非升降则无以生、长、化、收、藏。
是以升降出入，无器不有。
”“出
入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危。
”由此可见气的运动对人体的生命活动至关重要。
“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生[月真]胀。
”“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏; 清阳实四肢，浊阴归六腑。
”历代医家运用这些理论诠释生命，解读病理，指导临床立法治病。
从中衍生出的方子有很多，其中四逆散和升降散就很典型。
2 方解
四逆散见于《伤寒论》少阴篇：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重，四逆散主之”。
病机为气机阻滞，阳气内郁，不能达于四末。
本条虽冠以少阴病，但不同于阳虚阴盛证，而是气机不畅，升降失常之证。
全方由柴胡、芍药、枳实、炙甘草四药组成。
柴胡疏肝解郁，透达阳气;枳实理气散结，以利脾胃;二药合用一升一降，解郁开结，疏达阳气。
芍药、甘草酸甘化阴，而柔肝缓急。
合柴胡之疏肝，枳实之利脾胃，有调理肝脾之功。
柴胡、枳实入气分，芍药入血分，又有调和气血之功。
四药合用，使阳气通达，肝脾和顺，气血调畅，则厥逆自愈。
升降散本为瘟疫而专设，其病机总属三焦火郁、气机失畅。
杨氏认为“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方主之。
”然究其组
方，只要是气机失常，无论虚实寒热，都可以运用升降散来调节脏腑气机，恢复阴阳气血平衡，辨证运用的关键是气机失常。
全方由僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄四味药组成。
僵蚕为君，味辛气薄，轻浮而升，得清气为最，可升阳中之阳，又可祛风解痉，消痰散结，辟一切怫郁之邪气。
蝉衣为臣，气寒无毒，味咸且甘为清虚之品，能胜风除湿，涤热解毒，用之“清虚以散火”。
姜黄为佐，气味辛苦，性温，善祛邪伐恶，理血中之气，利肝胆而散郁。
大黄为使，味苦，性寒，泻血分实热，下肠胃积滞，推陈致新。
四药相伍，即无明显寒热偏胜之性，又无补泄偏胜之弊。
寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅。
正如杨氏所说：“僵蚕、蝉衣升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。
”
3 临床应用
两方以气机失调为治疗出发点，必有气机失调的一些基本特征。
表现为气滞、气郁、气逆、气闭、气陷、气脱等，临床表现多样，涉及病位广S泛，所治病证多，临证宜以病邪、病性、病机、病位统之。
四逆散病位在肝脾，通过调理肝脾气机来调理全身气机。
升降散病位涉及上、中、下三焦，使用范围较四逆散
更广。
蒲辅周先生认为，外感热病最怕表气郁闭，热不得越;更怕里气郁结，秽浊阻塞;尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大便不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。
治法总以透表宣膈，疏通里气，而清小肠，不使热邪内隐或郁闭为要。
两方在治疗时对于留表之邪分别用柴胡、僵蚕、蝉衣透表达邪。
对于内在痰瘀毒之邪分别用枳实、大黄祛湿解毒化痰消瘀。
另外常配伍银翘散、桑菊饮、栀子豉汤等辛凉清透之品，轻清举上，宣散郁热。
如李素卿教授用四逆散配伍金银花、连翘、荆芥、薄荷、黄芩等治疗原因不明高热。
服药2 剂热退，随访未复发。
赵绍琴用升降散加金银花、连翘、杏仁、薄荷、芦根、石菖蒲等，治疗高热过用寒凉、阳气被遏、火郁神昏之证，服药2 剂，热退身凉神清而愈。
上述两方治疗外感热病，尤其是长期发热不退、高热等疗效显著。
无论发热是因病毒感染引起，还是细菌感染引起，均有良效。
现代药理学研究证明，上述两方在体外有明显抗菌抗病毒作用，同时还有较强的抗内毒素作用。
提示其治疗发热的机理可能与抑制病毒、细菌及抗内毒素有关。
治疗内伤杂病方面，五脏六腑禀天地之气而各有升降。
肝木从左而升，肺金从右而降，心火宜降，肾水宜升。
六腑生于天气，传
化物而不藏，以降为顺。
脾胃位居中焦，为升降之枢纽。
脾主升，胃主降。
脾胃升降失调，肝胆气滞，肝郁脾虚，肺失宣肃，心肾失交等属于脏腑气机失调的疾病，都可以辨证运用上述两方。
芦志雁等运用解酲(chéng)四逆散治疗肝郁气滞型酒精性肝病42 例，总有效率为95%。
舒鸿飞等运用升降散加味治疗肝郁化火、生痰动风、痰迷心窍之痫证，7 剂后服药期间痫症未发，且饮食增加，守方再进7 剂，后未再复发。
两方合用还可以增加疗效。
薛伯寿教授认为，内伤气机失调之病若能辨证运用四逆散、越鞠丸、四七汤等合用升降散加减，可明显提高郁证的疗效。
两方还有双向调节作用。
四逆散在《伤寒论》中明文治疗“泻利下重”，但在临床应用中也常常用来治疗便秘。
如张光荣等用四逆散加减治疗老年顽固性便秘，服药7 剂，大便通畅;守方再进10 剂，药后无复发。
赵绍琴教授临证用升降散加减来升压和降压，止泻和通便，醒神和安眠，兴阳和抑阳。
上述病症看似对立，究其病机则一，即肝经郁滞、气机失调，故可以用一方加减治疗。
所谓异病有症同之处，一法有通用之妙。
四逆散感受风寒或风热之邪，邪气力量较弱，病症简单，较少传变。
升降散感受温热疫毒之邪，邪气力量较强，传变迅速，可深入营分、血分，表现多样，
变证多。
很多学者已经尝试用它来治疗疑难杂症。
薛伯寿教授首批赴坦桑尼亚运用中医药治疗艾滋病，根据艾滋病的发病过程及症状表现，衷中参西，把升降散应用于治疗艾滋病，取得一定效果。
2003 年初面对“非典”肆虐，中医学者们拟定了“非典”辨治八法及方药。
其中普济宣肺消毒饮，“非典”增损双解散、“非典”加味凉膈散、“非典”三黄石膏汤等都合用了升降散，发挥了中医治疗疑难疾病的作用。
两方仅仅四味药，药味简单，配伍精当，运用药物的升降浮沉之性，调治病理的升降失常之偏。
与其他时方经方组合灵活，临床应用广泛。
4 病案举例
励某女，35 岁，2011 年3 月10 日初诊。
反复低热2个月，无恶寒。
体温波动于～℃，每于下午热起，伴心烦，胸胁胀痛，头痛，纳寐欠佳，大便干，小便短赤。
无流涕、喷嚏、咳嗽等症状。
曾于上海某医院住院治疗，血、尿常规，风湿免疫全套，血红细胞沉降率，肝肾功能，肿瘤标志物，甲状腺功能，结核菌素试验，X线胸片，腹部B超，头颅CT，腰椎穿刺等检查，均无异常发现。
口服及静脉应用多种抗菌药物，效果不明显。
患者平素烦躁易怒，得病后情绪焦虑，舌质红，苔白腻，脉弦数。
查体：仅触及腋
下淋巴结肿大，余无异常发现。
四诊合参，辨证为肝经郁热。
拟疏肝解郁，调理气机，调和阴阳。
处方升降散加减：僵蚕6g，蝉衣6g，姜黄6g，生军9g，焦山栀10g，淡豆豉30g，蒲公英15g，羌活6g，连翘10g，夏枯草15g，每日1 剂，分2 次温服，5 剂。
3 月15 日复诊：药后未再发热，大便偏溏。
上方改生军6g，加太子参15g，继服5 剂痊愈。
随访至今未复发。
按：患者平素情绪急躁，属肝郁型体质，加之病程长，肝失疏泄，郁久化热，予升降散开通内外，疏肝开郁，升清阳降浊阴。
升降有常，邪有出路，则热退。
另外，辅以栀子豉汤宣郁清热;蒲公英、夏枯草清热解毒，消痈散结;羌活辛温解表，祛风胜湿，升太阳经和督脉之阳气而止头痛;连翘轻清举上，清解上焦热邪，即叶天士所谓“上者上之也”。
5 剂热退。
之后予太子参生津益气，固护正气。
患者经过各种检查发热原因不明，但服用中药后疗效确切。
对于这种原因不明的发热，中药疗效明显，值得进一步探索。
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