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血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
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血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
血液净化病历书写
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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2
病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
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谢谢
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病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用 期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员 审阅、修改并签名
按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠 倒顺序
使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写
表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、 语句通顺、标点正确、不可涂改
要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔
项目填写齐全，在规定的时间内完成
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4
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
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血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书