一般检查-气味
• • • • • 酒味：急性酒精中毒 肝臭味：肝昏迷 苹果味：糖尿病酸中毒 大蒜味：农药中毒（敌敌畏） 氨味：尿毒症
一般检查-皮肤黏膜
• • • • • • 黄染：肝昏迷、药物中毒 发绀：心肺疾病等引起缺氧 多汗：有机磷中毒、甲亢危象、低血糖 苍白：休克、贫血、低血糖 潮红：高热、阿托品类、CO中毒 大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征
体格检查
• 包括一般体格检查、生命体征检查、 神经系统检查 • 1.眼的检查：注意眼睑、眼球位置和运动、 瞳孔、眼底、眼反射等变化 • 2.肢体活动 • 3.感觉 • 4.反射
一般检查-体温
• 高热：感染性或炎症性疾病 • 体温过高：中暑或中枢性高热（脑干或下 丘脑病变） • 体温过低：休克、甲状腺功能低下、低血 糖、冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过 量
一般检查-脉搏
• 缓慢有力：颅内压增高 • 过缓（<40次/分）：房室传导阻滞、心肌 梗死 • 过速：休克、心力衰竭、高热、甲亢危象 • 不齐：心脏病 • 微弱无力：休克、内出血
一般检查-呼吸
• 深快规律性呼吸：糖尿病酸中毒 • 浅速规律性呼吸：休克、心脏疾病、药物 中毒 • 1.潮氏呼吸：大脑半球广泛损害，表现或 大或小过度呼吸，间以短暂呼吸暂停 • 2.中枢神经源性过度呼吸：中枢被盖部病 变
意识障碍轻重程度
• • • • • • 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
意识障碍诊断
• • • • 病史及症状 体格检查 一般检查 辅助检查
病史采集
• 意识障碍的发病过程，缓急，伴发症状及 体征 • 首发症状或在病程中出现 • 意识障碍前有何疾病 • 外伤，药物、毒物、农药中毒史 • 引起意识障碍的内科疾病 • 短暂意识障碍需询问癫痫史并注意与晕厥 鉴别
实验室和器械检查
• 常规检查： • 1.血、尿及大便常规检查 • 2.脑脊液：压力、常规、生化检查 • 3.脑脊液细胞学检查 • 特殊检查：CT、MRI、SPECT、PET
如何处理？
• 抢救并维持生命体征 • 对症治疗：脱水降颅压、镇静、维持生命 体征 • 病因治疗
如何处理？
• • • • 急救处理 并发症治疗 病因治疗 其他治疗
特殊意识障碍——谵妄（较前者重）
• 定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能 与外界正常接触 • 常有错觉、幻觉，错视为主，形象生动逼 真→恐惧、外逃或伤人行为 • 急性谵妄状态——高热、中毒（如阿托品） • 慢性谵妄状态——慢性酒精中毒
特殊意识障碍——醒状昏迷 去皮层综合征
• • • • 无意识的睁眼闭眼、咀嚼吞咽 光、角膜反射存在，对外界刺激无反应 去皮层强直状态，病理征阳性 保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统无 受损） • 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
一般检查-眼征
• 1.一侧瞳孔散打、固定：该侧动眼神经受损， 常见于钩回疝 • 2.双侧瞳孔散打、固定：中脑受损、脑缺氧、 阿托品类药物中毒 • 3.双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害（如脑 桥出血）、有机磷中毒、吗啡类中毒 • 4.一侧瞳孔缩小-Horner征：如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞
一般检查-眼征
一般检查-脑外伤体征
• 望诊： • 1.熊猫眼征 • 2.Battle征：耳后乳突表面肿胀变色 • 3.鼓膜血肿：鼓膜后积血颅骨骨折或软组织肿胀
一般检查-脑膜刺激征
（屈颈试验、Kernig征、Brudzinski征）
• 常见于中枢神经系统 • 感染、蛛网膜下腔出血、颅内高压症 • 深昏迷时消失
• 全身肌肉松弛 • 对各种刺激无反应 • 深浅反射均消失
意识障碍程度
GCS量表（7分以下为昏迷）
特殊意识障碍——意识模糊
• 意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍， 注意力不集中 • 错觉、幻觉少见，激惹，或与困倦交替 • 可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、 多汗、苍白、潮红） • 运动障碍（震颤或肌阵挛）
病因
• 4.心血管疾病：如中毒休克、阿-斯综合征； • 5.水电解质平衡紊乱：如低钠血症、低氯性 碱中毒、高氯性酸中毒等； • 6.中毒性：各种药物中毒及一氧化碳中毒等； 急性发作的各种功能性疾病； • 7.物理性及缺氧性损害：高温中暑、高山 病等。
意识障碍程度
• • • • 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷
一般检查-呼吸
• • • • • 3.长吸式呼吸：脑桥上部病变 4.丛集式呼吸：脑桥下部病变 频率、幅度不一的周期性呼吸 5.共济失调式呼吸：延髓下部损害 呼吸频率、时间不规律
一般检查-呼吸
一般检查-呼吸
一般检查-血压
• 过高：脑出血、高血压脑病、颅内压增高 • 过低：脱水、休克、心肌梗死、镇静药中 毒
嗜睡
• 患者处于睡眠状态 • 唤醒后定向力基本完整，能配合检查 • 意识障碍早起表现，常见于颅内压增高病 人
昏睡
• 较深的睡眠状态 • 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 • 简单模糊作答，旋即熟睡
昏迷
• 意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状 态 • 对刺激无意识反应，不能被唤醒 • 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中 断或完全丧失 • 可分为浅、中、深昏迷
病因治疗
• 去除病因，制止病变继续发展是治疗的根 本，应边抢救边检查；对昏迷原因已明确 的，应迅速给予有效的病因治疗 • 颅内占位性病变：条件允许时尽早开颅手 术，争取完整摘除 • 各种颅内或全身感染：及时选用敏感抗生 素等药物
病因治疗
• 急性中毒：及时争取有效清除毒物，采取 特殊解毒措施 • 各种原因导致呼吸或循环障碍、缺氧、代 谢紊乱等全身疾病，须设法保持良好的心 肺功能，改善急性缺血缺氧状态和代谢功 能 • 低血糖：50%高糖40~80ml立即静脉推注 • 糖尿病酮症酸中毒：补液、胰岛素
意 识 障 碍
概念
急性意识障碍主要是人对周围环境和 自身状态的识别和察觉能力出现障碍， 多由于高级神经中枢功能活动受损所引 起，严重者表现为昏迷。
概念
维持意识清醒的重要结构： 1.脑干上行网状激活系统； 2.广泛的大脑皮质神经元完整性（中 枢整合机构）。
病因
• 1.重症急性感染：如脓毒血症、中毒性痢疾、 颅脑感染等； • 2.内分泌及代谢疾病：如肝脏疾病、心脏疾 病、内分泌疾病及各种原因所致的水电解 质紊乱等； • 3.脑非感染性疾病：如颅脑外伤、肿瘤、脑 血管意外、癫痫等；
急救处理
• 保持呼吸道通畅、吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂， 气管插管，气管切开 • 维持有效循环功能，强心药物，血管活性药物； 维持生命体征 • 预防感染 • 防治抽搐 • 高颅压者脱水降颅压：甘露醇、速尿等 • 纠正水、电解质、酸碱平衡，补充营养 • 促醒剂，脑代谢促进剂
对症处理
• 降颅压、抗脑水肿治疗 • 抽搐患者：必须用抗惊厥、镇静或抗精神 病药如安定、苯巴比妥、丙戊酸钠等 • 其他：保持酸碱、渗透压和电解质平衡； 维持循环血量，调整血压，改善微循环； 增强心功能，抗肺水肿和呼吸衰竭；处理 消化道出血及急性肾功能衰竭；控制中枢 性高热及继发性感染等
• 是否视乳头水肿、出血 • 眼球位置 • 可推测脑神经受损 • 眼球内收、外展障碍：指示该侧动眼神 经、外展神经瘫痪 • 双眼球分离说明双动眼神经受损 • 眼球内聚提示双外展神经受损
一般检查-疼痛反应
• 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 • 单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球 或脑干病变 • 健侧上肢防御反应，病侧不可判断有无偏 瘫 • 面部疼痛表情可判断有无面瘫
浅昏迷
• 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光 刺激物反应 • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退 缩等防御性反应 • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞 咽反射等存在
中度昏迷
• 对周围事物及各种刺激均无反应 • 对较剧烈刺激可出现防御反射 • 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球 无运动
重度昏迷
一般检查-瘫痪体征
• 观察昏迷患者自发活动减少：判定肢体瘫 • 偏瘫侧下肢常呈外旋位 • 足底刺激下肢回缩反应差、消失，可见病 理征 • 坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时 托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢 坠落快 • 船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入， 提示该侧面肌瘫痪
病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响